◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- سه ست کشت خون از سه محل جدا، پیش از آنتی‌بیوتیک — مگر بیمار سپتیک باشد.
- سوفل تازه یا تغییریافته را فعالانه سمع کن.
- دست‌ها، ناخن‌ها، ملتحمه و کف پا را ببین: پتشی، خونریزی تراشه‌ای، ضایعات.
- در مصرف‌کنندهٔ تزریقی مواد با تب: تا رد نشده، اندوکاردیت.
- اکوی ترانس‌توراسیک فوری؛ منفی بودنش تشخیص را رد نمی‌کند.
- ECG — بلوک تازه یعنی آبسهٔ ریشهٔ آئورت.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- نارسایی حاد قلب یا ادم ریوی — تخریب دریچه.
- بلوک دهلیزی-بطنی تازه — آبسهٔ اطراف دریچه.
- آمبولی سیستمیک: سکته، ایسکمی اندام، انفارکت طحال یا کلیه.
- وژتاسیون بزرگ یا متحرک.
- دریچهٔ مصنوعی یا دستگاه کاشتنی داخل قلب.
- اندوکاردیت قارچی یا با ارگانیسم مقاوم.
کِی به آن فکر کن
تب بدون منبع + یکی از این‌ها
- سوفل تازه یا تغییریافته
- دریچهٔ مصنوعی یا دستگاه کاشتنی داخل قلب
- مصرف تزریقی مواد
- بیماری دریچه‌ای شناخته‌شده یا بیماری مادرزادی قلب
- سابقهٔ اندوکاردیت
- آمبولی سیستمیک بدون توضیح (سکته در جوان، ایسکمی اندام)
- کشت خون مثبت مکرر با ارگانیسم تیپیک
- پنومونی چندکانونی در مصرف‌کنندهٔ تزریقی (آمبولی سپتیک)
کشت خون — مهم‌ترین تصمیم اورژانس
در بیمار پایدار، کشت مقدم بر آنتی‌بیوتیک است
سه ست کشت خون از سه محل جدا (هر ست شامل بطری هوازی و بی‌هوازی)، ترجیحاً با فاصله.
باکتریمی در اندوکاردیت مداوم است، پس زمان‌بندی نسبت به اوج تب اهمیت کمتری دارد.
چرا این‌قدر مهم است: اندوکاردیت با کشت منفی، درمان هدفمند را برای ۴ تا ۶ هفته دشوار می‌کند. یک دوز آنتی‌بیوتیک زودهنگام می‌تواند این هزینه را بسازد.
استثنا: بیمار سپتیک
اگر بیمار معیار سپسیس دارد، آنتی‌بیوتیک ظرف یک ساعت — همان‌طور که در هر سپسیس دیگری.
کشت‌ها را سریع بگیر، ولی درمان را معطل نکن.
معاینه — یافته‌هایی که باید فعالانه بگردی
| یافته | محل |
|---|---|
| سوفل تازه یا تغییریافته | سمع دقیق؛ نارسایی آئورت یا میترال |
| خونریزی تراشه‌ای (splinter haemorrhage) | زیر ناخن |
| لکه‌های جین‌وی (Janeway lesions) | کف دست و پا، بدون درد |
| گره‌های اسلر (Osler nodes) | نوک انگشتان، دردناک |
| لکه‌های راث (Roth spots) | فوندوسکوپی |
| پتشی | ملتحمه، مخاط دهان، پوست |
| اسپلنومگالی | — |
| هماچوری | تجزیهٔ ادرار |
یافته‌های محیطی کلاسیک امروز ناشایع‌اند — نبودشان تشخیص را رد نمی‌کند.
معیارهای دوک اصلاح‌شده
معیارهای اصلی (major):
- کشت خون مثبت با ارگانیسم تیپیک، یا باکتریمی مداوم
- شواهد درگیری اندوکارد: وژتاسیون، آبسه، نارسایی تازهٔ دریچهٔ مصنوعی — در اکو یا تصویربرداری پیشرفته
معیارهای فرعی (minor): زمینهٔ مستعد (بیماری دریچه‌ای، تزریق مواد) · تب · پدیدهٔ عروقی (آمبولی، آنوریسم میکوتیک، خونریزی داخل جمجمه، لکهٔ جین‌وی) · پدیدهٔ ایمونولوژیک (گلومرولونفریت، گره اسلر، لکهٔ راث، فاکتور روماتوئید) · شواهد میکروبیولوژیک که معیار اصلی نیستند.
معیارها برای طبقه‌بندی‌اند، نه برای رد کردن در اورژانس
در اورژانس، کارِ تو مطرح کردن تشخیص، گرفتن کشت‌ها، و ارجاع است — نه قطعی کردن آن.
تصویربرداری
| روش | نکته |
|---|---|
| اکوی ترانس‌توراسیک (TTE) | نخستین گام؛ سریع و در دسترس. حساسیت محدود |
| اکوی ترانس‌ازوفاژیال (TOE) | حساسیت بسیار بالاتر — در شک بالا، دریچهٔ مصنوعی، یا TTE منفی |
| CT قلب، PET-CT | در موارد پیچیده و دریچهٔ مصنوعی |
| CT مغز و شکم | در شک به آمبولی: سکته، آنوریسم میکوتیک، انفارکت طحال |
ECG سریالی: بلوک تازه = آبسهٔ اطراف دریچه تا خلافش ثابت نشده.
درمان و تصمیم‌ها
- آنتی‌بیوتیک وریدی طولانی‌مدت (معمولاً ۴ تا ۶ هفته) — انتخاب اولیه و نهایی با تیم اندوکاردیت یا عفونی و طبق پروتکل محلی.
- ارجاع فوری به قلب و در صورت لزوم جراحی قلب.
- پایش عوارض: نارسایی قلب · آمبولی · آبسه · گلومرولونفریت.
اندیکاسیون‌های جراحی
سه گروه اصلی
۱. نارسایی قلب ناشی از تخریب دریچه — شایع‌ترین و فوری‌ترین.
۲. عفونت کنترل‌نشده: آبسه، بلوک تازه، ارگانیسم مقاوم یا قارچی، تب و باکتریمی پایدار با وجود درمان.
۳. پیشگیری از آمبولی: وژتاسیون بزرگ و متحرک، به‌ویژه پس از یک رویداد آمبولیک.
تصمیم و زمان‌بندی با تیم قلب و جراحی است — ولی تماس زودهنگام وظیفهٔ توست.
موقعیت‌های ویژه
اندوکاردیت سمت راست در مصرف‌کنندهٔ تزریقی مواد
معمولاً دریچهٔ تریکوسپید. تظاهر غالب، آمبولی سپتیک ریوی است: تب، سرفه، درد پلورتیک، و ارتشاح‌های متعدد در رادیوگرافی.
سوفل ممکن است نباشد. در بیمار جوانِ تزریقی با «پنومونی چندکانونی»، این تشخیص را تا رد نشده نگه دار.
پیش‌آگهی عموماً بهتر از سمت چپ است، ولی مراقبت از این بیماران چالش‌های اجتماعی و درمانی خاص خودش را دارد.
دریچهٔ مصنوعی
پرخطرتر، با احتمال بیشترِ آبسه و نیاز به جراحی. TTE اغلب کافی نیست — TOE لازم است. مشاورهٔ زودهنگام با مرکز تخصصی ضروری است.
اندوکاردیت با کشت منفی
علل: آنتی‌بیوتیک پیش از کشت (شایع‌ترین) · ارگانیسم‌های سخت‌رشد · قارچ · عوامل داخل‌سلولی (کوکسیلا، بارتونلا).
نیازمند سرولوژی اختصاصی و مشاورهٔ عفونی. و یادآور اینکه چرا کشت پیش از آنتی‌بیوتیک تا این حد مهم است.
پیش از پایان ارزیابی اورژانس
- سه ست کشت خون گرفته شده و ثبت است.
- اکو درخواست و ECG بررسی شده.
- تیم عفونی و قلب مطلع شده‌اند.
- بیمار بستری شده — اندوکاردیت مشکوک، بیمار سرپایی نیست.
- در مصرف‌کنندهٔ تزریقی، برنامهٔ حمایتی و دسترسی عروقی از ابتدا با تیم مربوطه هماهنگ شود.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis — European Society of Cardiology (2023)
- Modified Duke criteria for infective endocarditis — Clinical Infectious Diseases (2023)
- BSAC guidelines for the diagnosis and antibiotic treatment of endocarditis in adults — Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2012)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- ESC 2023 — Endocarditis Guidelines
- Infective Endocarditis, NEJM review
- Mandell's Principles and Practice of Infectious Diseases — Endocarditis
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. چرا باید سه ست کشت خون از سه محل جدا گرفت؟
۲. در بیمار پایدار با شک به اندوکاردیت، آیا باید آنتی‌بیوتیک را پیش از کشت شروع کرد؟
۳. بلوک دهلیزی-بطنی تازه در بیمار با اندوکاردیت آئورت، نشانهٔ چیست؟
۴. در مصرف‌کنندهٔ تزریقی مواد با اندوکاردیت، کدام دریچه بیش از همه درگیر می‌شود و تظاهرش چیست؟
۵. اکوی ترانس‌توراسیک (TTE) منفی است ولی شک بالینی بالا باقی است. گام بعدی؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.