◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- لاکتات، برون‌ده ادراری، و پرفیوژن پوست — شاخص‌های رایگان و قابل‌اتکا.
- CVP را برای تصمیم مایع استفاده نکن.
- passive leg raise با اندازه‌گیری برون‌ده — بهترین آزمون کنار تخت.
- اکوکاردیوگرافی کنار تخت — پیش از هر دستگاه پیچیده‌ای.
- پاسخ‌دهی به مایع، به‌معنای نیاز به مایع نیست.
- روند، مهم‌تر از یک عدد است.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- لاکتات بالا و رو به افزایش با وجود درمان.
- فشار متوسط هدف رسیده ولی پرفیوژن بد — شوک جبران‌نشده.
- اتساع بطن راست در اکو — پیش از دادن مایع بیشتر، فکر کن.
- تکیه بر CVP برای تصمیم مایع.
- بار مایع بیش از حد — تعادل مثبت فزاینده.
- عدد خوب روی مانیتور با بیمار بدحال — به بیمار نگاه کن.
اصل حاکم
فشار خون، پرفیوژن نیست
هدف درمان، رساندن اکسیژن به بافت است — نه رسیدن به یک عدد روی مانیتور.
بیماری می‌تواند MAP برابر ۶۵ داشته باشد و لاکتاتش بالا برود — یعنی درمان‌نشده است.
و برعکس: بیماری با فشار کمی پایین‌تر از هدف، ممکن است کاملاً پرفیوز باشد.
و یک اصل دوم
هیچ مانیتوری به‌تنهایی پیامد را بهتر نکرده است.
آنچه پیامد را عوض می‌کند، تصمیم‌هایی است که بر پایهٔ داده‌ها گرفته می‌شوند — نه خود داده‌ها.
شاخص‌های رایگان و قدرتمند
پیش از هر دستگاهی، این‌ها را بپا
۱. لاکتات — و روند آن
بالا بودنش نشانهٔ هیپوپرفیوژن (یا علل دیگر) است؛ و پاکسازی آن با پیامد بهتر همبستگی دارد.
روند، مهم‌تر از یک عدد است.
۲. برون‌ده ادراری
ساده، مداوم، و شاخص خوبی از پرفیوژن کلیوی. (هدف معمول: حدود ۰٫۵ mL/kg/h)
۳. سطح هوشیاری
پرفیوژن مغزی.
۴. پرفیوژن پوست
دمای اندام، پر شدن مویرگی، مرمری بودن، و خط سرما — و در مطالعات جدید، پر شدن مویرگی به‌عنوان هدف احیا نتایج قابل‌مقایسه‌ای با لاکتات داشته است.
لاکتات بالا همیشه هیپوپرفیوژن نیست
سایر علل: آدرنالین و بتا-آگونیست · نارسایی کبد (کاهش پاکسازی) · تشنج · متفورمین · تیامین پایین · بدخیمی · ایسکمی مزانتر موضعی
روند و زمینهٔ بالینی را با هم بخوان.
پاسخ‌دهی به مایع
تفکیک حیاتی
پاسخ‌دهی به مایع (fluid responsiveness) = برون‌ده قلبی با بولوس مایع بالا می‌رود.
نیاز به مایع = بیمار هیپوپرفیوژن دارد و مایع آن را بهتر می‌کند.
این دو یکی نیستند. حدود نیمی از افراد سالم هم به مایع پاسخ می‌دهند — ولی نیازی ندارند.
دو سؤال، به‌ترتیب
۱. آیا نشانهٔ هیپوپرفیوژن هست؟ (لاکتات، ادرار، پوست، هوشیاری)
۲. اگر بله، آیا به مایع پاسخ می‌دهد؟
اگر پاسخ سؤال اول نه است، مایع نده — حتی اگر «پاسخ‌دهنده» باشد.
روش‌های ارزیابی
Passive leg raise — بهترین آزمون کنار تخت
چرا: حدود ۳۰۰ میلی‌لیتر خون را به گردش مرکزی برمی‌گرداند — یک بولوس مایع برگشت‌پذیر و رایگان.
چگونه:
- از وضعیت نیمه‌نشسته (۴۵ درجه) شروع کن
- تخت را طوری بچرخان که تنه افقی و پاها ۴۵ درجه بالا شود
- برون‌ده قلبی را اندازه بگیر — پیش و یک تا دو دقیقه پس از آن
- بیمار را تحریک نکن (درد و اضطراب نتیجه را مخدوش می‌کند)
افزایش معنادار برون‌ده = پاسخ‌دهنده.
و باید برون‌ده را اندازه بگیری — نه فقط فشار
تغییر فشار خون، حساسیت کافی ندارد.
برون‌ده را با اکو (VTI)، دستگاه برون‌ده قلبی، یا تحلیل موج فشار شریانی بسنج.
شاخص‌های دینامیک
| شاخص | توضیح | محدودیت |
|---|---|---|
| تغییرات فشار نبض (PPV) و تغییرات حجم ضربه‌ای (SVV) | نوسان با تنفس مکانیکی | فقط در بیمار تحت تهویهٔ کنترل‌شده، با حجم جاری کافی، بدون آریتمی، و بدون تنفس خودبه‌خودی |
| تغییرات قطر IVC | با سونوگرافی | محدودیت‌های مشابه · در تنفس خودبه‌خودی غیرقابل‌اتکا |
| passive leg raise | بولوس برگشت‌پذیر | در بیشتر شرایط معتبر · در فشار بالای داخل شکم، محدود |
| آزمون بولوس کوچک مایع | ۱۰۰ میلی‌لیتر و اندازه‌گیری پاسخ | عملی و ساده |
و CVP — که پاسخ‌دهی را پیش‌بینی نمی‌کند
CVP تحت تأثیر: کمپلیانس بطن راست · فشار داخل قفسهٔ سینه و PEEP · فشار داخل شکم · دریچهٔ تریکوسپید · و وضعیت بیمار
عدد مطلق CVP، تصمیم مایع را هدایت نمی‌کند.
آنچه مفید است: روند در کنار سایر داده‌ها، و CVP بسیار بالا که هشداردهنده است (نارسایی بطن راست، تامپوناد، اضافه‌بار).
اکوکاردیوگرافی کنار تخت
نخستین ابزار پیشرفته
در چند دقیقه می‌گوید:
- عملکرد بطن چپ — خوب، ضعیف، یا هایپردینامیک
- بطن راست — متسع؟ نارسا؟
- IVC — اندازه و تغییر تنفسی
- افیوژن پریکارد و تامپوناد
- دریچه‌ها — بیماری شدید
- و VTI برای تخمین برون‌ده
یعنی نوع شوک را مشخص می‌کند
| یافته | شوک محتمل |
|---|---|
| بطن چپ هایپردینامیک، IVC کلاپس‌شده | هیپوولمیک یا توزیعی |
| بطن چپ ضعیف و متسع | کاردیوژنیک |
| بطن راست متسع، سپتوم منحرف | آمبولی ریه، ARDS، نارسایی بطن راست |
| افیوژن با کلاپس دهلیز راست | تامپوناد |
و تکرارپذیر است
برخلاف یک عدد لحظه‌ای، اکو را می‌توان پس از هر مداخله تکرار کرد — و روند را دید.
خط شریانی
کِی لازم است
- وازوپرسور یا بی‌ثباتی همودینامیک
- نیاز به نمونه‌گیری مکرر گاز خون
- پایش دقیق فشار در آسیب مغزی، دیسکسیون آئورت، یا پس از جراحی قلب
و محدودیت‌هایش
- over-damping و under-damping — موج را بررسی کن (square wave test)
- موقعیت ترانسدیوسر — باید در سطح دهلیز راست (phlebostatic axis) باشد
- تفاوت فشار محیطی و مرکزی — در شوک شدید و وازوپرسور بالا، فشار رادیال می‌تواند کمتر از آئورت باشد
- عوارض: ترومبوز، ایسکمی دست، عفونت، خونریزی
دستگاه‌های برون‌ده قلبی
| روش | مزیت | محدودیت |
|---|---|---|
| تحلیل موج فشار شریانی (کالیبره یا غیرکالیبره) | مداوم، کم‌تهاجمی | در آریتمی، وازوپرسور بالا، و موج بد، نادقیق |
| ترمودیلوسیون ترانس‌پولمونری | دقیق · آب خارج‌عروقی ریه را هم می‌دهد | نیازمند خط شریانی مرکزی |
| داپلر مری | کم‌تهاجمی | وابسته به موقعیت پروب و اپراتور |
| اکو | تشخیصی، نه فقط عددی | متناوب، وابسته به اپراتور |
| کاتتر شریان ریوی | داده‌های جامع | تهاجمی · امروز نادر · بدون سود اثبات‌شده بر پیامد در اکثر بیماران |
کاتتر شریان ریوی، امروز کجاست
کارآزمایی‌های بزرگ سود بر پیامد نشان ندادند، و استفاده‌اش به‌شدت کاهش یافته.
جایگاه باقی‌مانده: نارسایی شدید بطن راست، فشار خون ریوی، ارزیابی پیش از پیوند یا دستگاه حمایتی — و در مراکز با تجربهٔ کافی.
اهداف درمان
و اینکه چرا یک عدد کافی نیست
| موقعیت | هدف معمول |
|---|---|
| شوک سپتیک | MAP ۶۵ · لاکتات رو به کاهش · برون‌ده ادراری |
| سالمند با فشار بالای مزمن | MAP بالاتر ممکن است لازم باشد |
| آسیب مغزی | فشار سیستولی بالای ۱۱۰ |
| آسیب نخاع | MAP ۸۵–۹۰ |
| دیسکسیون آئورت | سیستولی ۱۰۰–۱۲۰، ضربان زیر ۶۰ |
| خونریزی ماسیو | هیپوتانسیون مجاز تا کنترل منبع |
فردی‌سازی کن
MAP برابر ۶۵ برای همه، درست نیست.
بیمار با فشار خون بالای مزمن یا تنگی عروق کلیوی ممکن است به MAP بالاتری نیاز داشته باشد — و این را با پاسخ ارگان (ادرار، لاکتات، هوشیاری) بسنج، نه با عدد.
تلهٔ مایع
مایع، یک دارو است — با منحنی دوز-پاسخ
کم: هیپوپرفیوژن
زیاد: ادم ریوی · ادم بافتی و اختلال ترمیم زخم · سندرم کمپارتمان شکمی · بدتر شدن نارسایی کلیه · تأخیر در weaning · افزایش مرگ‌ومیر
چهار فاز احیای مایع (ROSE)
R — Resuscitation: نجات، مایع تهاجمی
O — Optimisation: بهینه‌سازی، مایع هدایت‌شده
S — Stabilisation: تثبیت، تعادل خنثی
E — Evacuation: تخلیه، تعادل منفی
بسیاری از بیماران در فاز اول گیر می‌کنند و تا روزها مایع می‌گیرند — در حالی که مدت‌هاست باید وارد فاز سوم و چهارم شده باشند.
تعادل تجمعی مایع را بپا
تعادل مثبت فزاینده با پیامد بدتر همراه است.
روزانه بپرس: آیا این بیمار هنوز به مایع نیاز دارد، یا وقت تخلیه است؟
در عمل: یک رویکرد منطقی
پلکان
۱. بالین — لاکتات، ادرار، هوشیاری، پوست
۲. اکو کنار تخت — نوع شوک را مشخص کن
۳. آزمون دینامیک (passive leg raise) پیش از هر بولوس
۴. خط شریانی اگر وازوپرسور یا بی‌ثباتی
۵. دستگاه برون‌ده قلبی در شوک پیچیده یا مقاوم
۶. ارزیابی مجدد پس از هر مداخله — و روند را دنبال کن
و قاعدهٔ نهایی
به بیمار نگاه کن، نه فقط به مانیتور.
عدد خوب با بیمار بدحال — یعنی عدد اشتباهی را نگاه می‌کنی.
مرتبط: رویکرد به شوک · انفوزیون‌های وازواکتیو · سپسیس
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. آیا CVP می‌تواند پاسخ‌دهی به مایع را پیش‌بینی کند؟
۲. «passive leg raise» چگونه انجام و تفسیر می‌شود؟
۳. «پاسخ‌دهی به مایع» (fluid responsiveness) به چه معناست؟
۴. در ارزیابی پرفیوژن، کدام شاخص‌ها ارزان، در دسترس، و قابل‌اتکایند؟
۵. نخستین ابزار پایش پیشرفته‌ای که باید در شوک استفاده شود چیست؟
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock — SCCM / ESICM (2026)
- Cecconi M et al. Consensus on circulatory shock and haemodynamic monitoring — Intensive Care Medicine (2014)
- Monnet X, Teboul JL. Passive leg raising: five rules, not a drop of fluid! — Critical Care (2015)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
- Surviving Sepsis Campaign Guidelines
- ESICM consensus on haemodynamic monitoring