اندیکاسیون Indications
- ترمیم زخم و پروسیجرهای پوستی
- شکستگی گردن فمور — بلوک فاشیا ایلیاکا یا فمورال
- شکستگی دنده — بلوک سراتوس قدامی یا بین‌دنده‌ای
- جااندازی شکستگی و دررفتگی — به‌جای آرام‌سازی سیستمیک
- تخلیهٔ آبسه و جسم خارجی
- آسیب دست و انگشت — بلوک مچ یا انگشت
منع مصرف Contraindications
- آلرژی واقعی به بی‌حس‌کننده (نادر؛ اغلب واکنش به آدرنالین یا نگهدارنده است)
- عفونت در محل تزریق
- نبود رضایت در بیمار با ظرفیت
- اختلال انعقادی شدید — برای بلوک‌های عمقی و غیرقابل‌فشرده
- نقص عصبی موجود که باید پیش از بلوک ثبت شود
- نبود تجهیزات و امولسیون چربی برای درمان مسمومیت سیستمیک
تجهیزات Equipment
- امولسیون چربی ۲۰٪ (Intralipid) — در دسترس، پیش از هر بلوک بزرگ
- پایش: ECG، SpO₂، فشار خون (برای بلوک‌های بزرگ)
- دسترسی وریدی برای بلوک‌های بزرگ
- سونوگرافی با پروب خطی فرکانس بالا
- سوزن بلوک با نوک کند (echogenic) برای بلوک‌های عمقی
- سرنگ، سوزن نازک برای تزریق پوستی، و سوزن بلندتر
- لیدوکائین ۱٪ یا ۲٪ (با یا بدون آدرنالین) · بوپیواکائین ۰٫۲۵٪ یا ۰٫۵٪
- محلول ضدعفونی، دستکش استریل، شان
چک‌لیست پیش از اقدام Pre-procedure checklist
علامت‌ها فقط در مرورگر خودت ذخیره می‌شوند.
گام‌به‌گام Step by step
-
وزن بیمار را بپرس و دوز حداکثر را حساب کن
بر حسب میلی‌گرم، سپس به میلی‌لیتر تبدیل کن. محلول ۱٪ یعنی ۱۰ میلی‌گرم در هر میلی‌لیتر.
★ محاسبه بر حسب «چند سی‌سی» بدون تبدیل به میلی‌گرم، شایع‌ترین راه رسیدن به دوز سمی است.
-
معاینهٔ عصبی پیش از بلوک را انجام و ثبت کن
حس و حرکت در توزیع عصب موردنظر. اگر بعداً نقصی پیدا شد، باید بدانی از قبل بوده یا نه.
-
پوست را ضدعفونی کن و شان بگذار
-
با سونوگرافی، عصب و ساختارهای مجاور را شناسایی کن
عصب، شریان، ورید، پلور، و صفاق. مسیر سوزن را پیش از ورود، در ذهن ترسیم کن.
★ در بلوک‌های نزدیک قفسهٔ سینه، پنوموتوراکس یک خطر واقعی است.
-
پوست را با سوزن نازک بی‌حس کن
تزریق آهسته و زیرجلدی، درد ورود سوزن اصلی را به‌شدت کم می‌کند.
-
سوزن بلوک را زیر دید مستقیم سونوگرافی پیش ببر
نوک سوزن باید همیشه دیده شود. اگر نمی‌بینی، جلو نرو — پروب را تنظیم کن.
-
پیش از هر تزریق، آسپیره کن
و سپس در هر ۵ میلی‌لیتر، دوباره.
★ آسپیراسیون منفی، تزریق داخل عروقی را کاملاً رد نمی‌کند — پس آهسته و تقسیم‌شده تزریق کن.
-
دارو را آهسته و تقسیم‌شده تزریق کن و بیمار را بپا
در هر وقفه بپرس: طعم فلزی، گزگز دور دهان، وزوز گوش، سرگیجه؟ این‌ها اولین نشانه‌های مسمومیت‌اند.
★ اگر بیمار علامت داد، فوراً تزریق را قطع کن — نه «آخرش را هم بزنم».
-
گسترش بی‌حسی را ارزیابی و ثبت کن
شروع اثر لیدوکائین چند دقیقه، بوپیواکائین تا ۲۰ دقیقه. صبور باش پیش از افزودن دوز.
-
بیمار را پس از بلوک‌های بزرگ، حداقل ۳۰ دقیقه پایش کن
مسمومیت سیستمیک می‌تواند تأخیری باشد، به‌ویژه با بوپیواکائین.
دوز — جایی که اشتباه می‌شود
میلی‌گرم، نه میلی‌لیتر
محلول ۱٪ = ۱۰ میلی‌گرم در هر میلی‌لیتر محلول ۲٪ = ۲۰ میلی‌گرم در هر میلی‌لیتر محلول ۰٫۵٪ = ۵ میلی‌گرم در هر میلی‌لیتر
| دارو | بدون آدرنالین | با آدرنالین | شروع | مدت |
|---|---|---|---|---|
| لیدوکائین | ۳ mg/kg | ۷ mg/kg | سریع (۲–۵ دقیقه) | ۱–۲ ساعت |
| بوپیواکائین | ۲ mg/kg | ۲٫۵ mg/kg | کند (تا ۲۰ دقیقه) | ۴–۸ ساعت |
| لووبوپیواکائین | ۲ mg/kg | — | کند | طولانی |
| پریلوکائین | ۶ mg/kg | ۹ mg/kg | متوسط | متوسط |
یک مثال عملی
بیمار ۷۰ کیلویی، لیدوکائین ۱٪ بدون آدرنالین:
۳ mg/kg × ۷۰ = ۲۱۰ میلی‌گرم ۲۱۰ ÷ ۱۰ (mg/mL) = ۲۱ میلی‌لیتر
و همان بیمار با آدرنالین: تا ۴۹ میلی‌لیتر.
این محاسبه را پیش از شروع بنویس، نه در ذهن نگه دار.
در سالمند، کودک، و نارسایی کبد یا قلب، دوز را کم کن
و در بیمار با وزن کم، محاسبه بر پایهٔ وزن واقعی — نه حدس. در چاقی شدید، وزن ایده‌آل یا تعدیل‌شده.
پیشگیری از مسمومیت سیستمیک
چهار قانون
-
دوز را حساب کن و ننویس «حدوداً»
-
پیش از هر تزریق و در هر ۵ میلی‌لیتر، آسپیره کن
-
آهسته و تقسیم‌شده تزریق کن — و بین هر بخش، با بیمار حرف بزن
-
امولسیون چربی ۲۰٪ در دسترس باشد و همهٔ تیم بدانند کجاست
علائم زودرس: طعم فلزی · گزگز دور دهان · وزوز گوش · سرگیجه · اضطراب و احساس عجیب
→ فوراً قطع کن.
جزئیات درمان: مسمومیت با بی‌حس‌کنندهٔ موضعی.
آدرنالین — کی و چرا
| مزیت | محدودیت |
|---|---|
| میدان خشک‌تر (انقباض عروق) | پرهیز در بیماری شدید عروق محیطی |
| دوز مجاز بالاتر | احتیاط در بیماری قلبی شدید و فئوکروموسیتوم |
| مدت بلوک طولانی‌تر | احتیاط با MAOI و TCA |
«در انگشت، گوش، بینی و آلت، آدرنالین نده» — بازبینی شده
این ممنوعیت کلاسیک از گزارش‌های قدیمی با محلول‌های اسیدی و آلوده می‌آید.
مطالعات مدرن، نکروز انگشت با لیدوکائین-آدرنالین استاندارد را نشان نداده‌اند — و امروز در بسیاری مراکز، استفاده‌اش در انگشت سالم معمول است.
با این حال در اندام با خون‌رسانی مرزی (بیماری عروق محیطی، رینود، انگشت آسیب‌دیده)، احتیاط منطقی است.
کم‌دردتر کردن تزریق
پنج ترفند ساده
- سوزن نازک (۲۷ یا ۳۰ گیج)
- تزریق بسیار آهسته
- گرم کردن محلول تا دمای بدن
- قلیایی کردن با بی‌کربنات (۱ میلی‌لیتر بی‌کربنات ۸٫۴٪ به ۹ میلی‌لیتر لیدوکائین) — اسیدیتهٔ محلول، عامل اصلی سوزش است
- تزریق از لبهٔ زخم به‌جای پوست سالم، در ترمیم زخم
و برای کودکان: کرم بی‌حس‌کنندهٔ موضعی پیش از کانول و خون‌گیری.
بلوک‌های پرکاربرد اورژانس
فاشیا ایلیاکا — مهم‌ترین بلوک اورژانس
در هر شکستگی گردن فمور
چرا: بی‌دردی عالی · کاهش چشمگیر اوپیوئید · کاهش دلیریوم · امکان جابه‌جایی و تصویربرداری
کجا: زیر رباط اینگوینال، جانب شریان فمورال، زیر فاشیا ایلیاکا. حجم بالا (۳۰–۴۰ میلی‌لیتر از محلول رقیق) لازم است تا در فضا پخش شود.
با سونوگرافی ایمن‌تر و مطمئن‌تر از روش کور است.
سایر بلوک‌ها
| بلوک | کاربرد | خطر خاص |
|---|---|---|
| سراتوس قدامی | شکستگی دنده · درد دیوارهٔ سینه | پنوموتوراکس (کم با سونوگرافی) |
| بین‌دنده‌ای | شکستگی دنده · درن سینه | پنوموتوراکس · جذب سریع سیستمیک |
| بلوک انگشت | زخم و شکستگی انگشت | — |
| بلوک مچ (مدیان، اولنار، رادیال) | آسیب دست | — |
| بلوک عصب فمورال | شکستگی فمور | بلوک حرکتی → زمین خوردن |
| بلوک تیبیال خلفی | زخم کف پا | — |
| بلوک‌های صورت (سوپرااوربیتال، اینفرااوربیتال، منتال) | ترمیم زخم صورت بدون تغییر شکل بافت | — |
| بلوک همی‌دیافراگم گردنی (اینترا‌اسکالن) | شانه | فلج عصب فرنیک — در بیمار تنفسی مرزی خطرناک |
پیش از بلوک، معاینهٔ عصبی را ثبت کن
اگر بیمار پس از بلوک، نقص عصبی داشت، باید بدانی از قبل بوده یا نه. این هم بالینی مهم است و هم حقوقی.
بلوک، سندرم کمپارتمان را می‌پوشاند
درد نامتناسب و درد با کشش غیرفعال، علائم کلیدی سندرم کمپارتمان‌اند — و بلوک آن‌ها را از بین می‌برد.
در شکستگی‌های پرخطر (تیبیا، ساعد، آسیب له‌شدگی):
- بلوک را با جراحی ارتوپدی هماهنگ کن
- از محلول رقیق‌تر و بلوک حسی سبک‌تر استفاده کن
- فشار کمپارتمان را بسنج در صورت شک
- و پایش سریال را مستند کن
پس از بلوک
سه چیزی که به بیمار باید گفت
-
اندام بی‌حس است — از سوختگی، فشار و آسیب محافظت کند
-
در بلوک اندام تحتانی، خطر زمین خوردن — بدون کمک بلند نشود
-
مسکن را پیش از پایان اثر بلوک شروع کن — نه وقتی درد برگشت
مرتبط: کنترل درد در اورژانس · آرام‌سازی پروسیجرال · مسمومیت با بی‌حس‌کنندهٔ موضعی
عوارض Complications
- مسمومیت سیستمیک با بی‌حس‌کنندهٔ موضعی (LAST) — خطرناک‌ترین
- تزریق داخل عروقی
- آسیب مستقیم عصب
- هماتوم — به‌ویژه در بلوک‌های عمقی
- عفونت
- پنوموتوراکس — در بلوک‌های سوپراکلاویکولار، بین‌دنده‌ای، پاراورتبرال
- بلوک ناخواستهٔ عصب فرنیک (بلوک‌های گردنی) — نارسایی تنفسی در بیمار مرزی
- بلوک حرکتی ناخواسته و زمین خوردن
مراقبت پس از اقدام Aftercare
- به بیمار بگو اندام بی‌حس است و از آن محافظت کند — خطر سوختگی، فشار و آسیب
- در بلوک اندام تحتانی، خطر زمین خوردن را به بیمار و پرستار بگو
- مدت تقریبی بلوک را بگو و مسکن را پیش از پایان اثر شروع کن
- معاینهٔ عصبی پس از بازگشت بلوک، و ثبت آن
- در شکستگی، سندرم کمپارتمان را فراموش نکن — بلوک می‌تواند علامت را بپوشاند
- مستندسازی: دارو، غلظت، حجم، دوز کل بر حسب mg و mg/kg، و پاسخ
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Safety Guideline: Management of Severe Local Anaesthetic Toxicity — Association of Anaesthetists (AAGBI) (2023)
- Fascia iliaca block for hip fracture — RCEM Best Practice Guideline — Royal College of Emergency Medicine (2023)
- Hip fracture: management (CG124) — NICE (2023)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. دوز حداکثر لیدوکائین بدون آدرنالین و با آدرنالین چقدر است؟
۲. در شکستگی گردن فمور در سالمند، بلوک فاشیا ایلیاکا چه مزیتی دارد؟
۳. چرا بوپیواکائین خطرناک‌تر از لیدوکائین است؟
۴. باور قدیمی «در انگشت از لیدوکائین با آدرنالین استفاده نکن» امروز چه وضعیتی دارد؟
۵. بیمار پس از بلوک اندام، از طعم فلزی و گزگز دور دهان شکایت می‌کند. اقدام فوری؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.