◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- آدرنالین ۵۰۰ میکروگرم عضلانی در قدام-خارج ران (۰٫۵ میلی‌لیتر از محلول ۱ در ۱۰۰۰).
- بیمار را دراز بکن و پاها را بالا بیاور — ننشان و سرِپا نگه ندار.
- محرک را قطع کن (انفوزیون دارو، نیش، لاتکس).
- اکسیژن با جریان بالا و بولوس مایع ۵۰۰ تا ۱۰۰۰ میلی‌لیتر.
- اگر پس از ۵ دقیقه بهتر نشد: دوز دوم آدرنالین عضلانی.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- استریدور، گرفتگی صدا یا تورم زبان — راه هوایی در حال بسته شدن است.
- ویز شدید و افت اشباع اکسیژن.
- افت فشار یا اختلال هوشیاری.
- نیاز به بیش از دو دوز آدرنالین — یعنی آنافیلاکسی مقاوم.
- بیمار تحت درمان با بتابلوکر — پاسخ به آدرنالین ممکن است ناکافی باشد.
۱. تشخیص: سه‌گانه‌ای که باید بی‌درنگ بسازی
آنافیلاکسی یعنی شروع ناگهانی، پیشرفت سریع و درگیری راه هوایی و/یا تنفس و/یا گردش خون.
تله‌های تشخیصی
- کهیر همیشه نیست. تا ۲۰٪ بیماران هیچ تظاهر پوستی ندارند. نبودِ کهیر، آنافیلاکسی را رد نمی‌کند.
- فشار نرمال هم ممکن است. درگیری راه هوایی یا تنفس به‌تنهایی کافی است.
- در کودکان، شروع ناگهانی خس‌خس و رنگ‌پریدگی پس از مواجهه، تا خلافش ثابت نشده آنافیلاکسی است.
- علائم گوارشی شدید و ناگهانی (درد شکم، استفراغ) پس از نیش حشره، می‌تواند تنها تظاهر باشد.
۲. آدرنالین — دوز، مسیر، تکرار
مسیر: عضلانی، در قدام-خارج ران (عضلهٔ وستوس لترالیس). نه دلتوئید، نه زیرجلدی.
| گروه سنی | دوز آدرنالین 1 mg/mL (1:1000) | حجم |
|---|---|---|
| بزرگسال و کودک بالای ۱۲ سال | ۵۰۰ میکروگرم | 0.5 mL |
| کودک ۶ تا ۱۲ سال | ۳۰۰ میکروگرم | 0.3 mL |
| کودک ۶ ماه تا ۶ سال | ۱۵۰ میکروگرم | 0.15 mL |
| شیرخوار زیر ۶ ماه | ۱۰۰ تا ۱۵۰ میکروگرم | 0.1–0.15 mL |
تکرار پس از ۵ دقیقه اگر بهبود رخ نداده است. از تکرار نترس — تأخیر در آدرنالین، شایع‌ترین عامل قابل اجتناب در مرگ‌های آنافیلاکسی است.
وضعیت بدن بیمار، خودش یک مداخلهٔ نجات‌بخش است
بیمار را دراز بکن و پاها را بالا بیاور. اگر تنفسش سخت است، نیم‌نشسته ولی هرگز ایستاده. بلند کردن ناگهانی بیمارِ آنافیلاکتیک می‌تواند بطن خالی بدهد و به ایست قلبی ختم شود (empty ventricle syndrome). زن باردار را به پهلوی چپ بخوابان.
۳. اقدامات هم‌زمان
- اکسیژن با جریان بالا و ماسک رزروار.
- مایع: کریستالوئید 500–1000 mL در بزرگسال، 10 mL/kg در کودک؛ تکرار بر اساس پاسخ.
- قطع محرک: انفوزیون دارو را متوقف کن، نیش را خارج کن، تماس با لاتکس را قطع کن.
- برونکواسپاسم مقاوم: سالبوتامول نبولایز؛ اگر آسم زمینه‌ای دارد، مسیر حملهٔ شدید آسم را هم اجرا کن.
آنچه در بازنگری ۲۰۲۱ تغییر کرد
کورتیکواستروئید از درمان اولیه حذف شد — شواهدی بر پیشگیری از واکنش دوفازی نداشت و باعث تأخیر در اقدامات مؤثر می‌شد.
آنتی‌هیستامین هم از الگوریتم اولیه خارج شد؛ جایش فقط برای تسکین علائم پوستی پس از پایدار شدن بیمار است. هیچ‌کدام جای آدرنالین را نمی‌گیرد.
۴. آنافیلاکسی مقاوم
تعریف: نبودِ بهبود پس از دو دوز آدرنالین عضلانی.
- کمک بخواه — بیهوشی و مراقبت ویژه، همین حالا.
- انفوزیون آدرنالین: ۱ میلی‌گرم در ۱۰۰ میلی‌لیتر نرمال سالین = 10 µg/mL؛ شروع با 0.5–1.0 mL/kg/h و تیتراسیون بر اساس پاسخ، با مانیتورینگ مداوم.
- احیای تهاجمی مایع — نشت مویرگی در آنافیلاکسی عظیم است؛ چند لیتر ممکن است لازم شود.
- بیمار تحت بتابلوکر: گلوکاگون 1–2 mg وریدی، قابل تکرار.
- در شوک مقاوم، وازوپرسور دوم (نورآدرنالین یا وازوپرسین) را اضافه کن.
چرا بیمار بتابلوکری متفاوت است؟
بتابلوکر اثر بتا-آدرنرژیک آدرنالین را سد می‌کند و فقط اثر آلفا باقی می‌ماند؛ نتیجه می‌تواند افت فشار مقاوم همراه با برادی‌کاردی پارادوکس باشد. گلوکاگون از مسیری مستقل از گیرندهٔ بتا، AMP حلقوی داخل سلول را بالا می‌برد. تهوع و استفراغ عارضهٔ شایع آن است، پس راه هوایی را در نظر داشته باش.
۵. تریپتاز ماست‌سل — زمان‌بندی مهم‌تر از خودِ آزمایش است
| نمونه | زمان |
|---|---|
| نمونهٔ اول | در اولین فرصت پس از شروع درمان (درمان را به‌خاطرش عقب ننداز) |
| نمونهٔ دوم | ۱ تا ۲ ساعت پس از شروع علائم، حداکثر تا ۴ ساعت |
| نمونهٔ پایه | بیش از ۲۴ ساعت پس از فروکش کامل علائم، یا در پیگیری درمانگاه آلرژی |
نمونهٔ پایه ضروری است: بدون آن، تفسیر دو نمونهٔ اول ممکن نیست و ماستوسیتوز زمینه‌ای از دست می‌رود.
۶. چه زمانی بیمار را ترخیص کنیم؟
زمان مشاهده را بر اساس خطر واکنش دوفازی تعیین کن، نه بر اساس ساعت.
| مدت مشاهده | شرایط |
|---|---|
| ۲ ساعت | پاسخ کامل و سریع به یک دوز آدرنالین ظرف ۳۰ دقیقه · فروکش کامل علائم · دسترسی به اتوانژکتور و آموزش دیده · فرد همراه دارد و دسترسی به اورژانس آسان است |
| ۶ ساعت | نیاز به دو دوز آدرنالین، یا سابقهٔ واکنش دوفازی در گذشته |
| ۱۲ ساعت یا بستری شبانه | نیاز به بیش از دو دوز · آسم شدید زمینه‌ای · احتمال ادامهٔ جذب آلرژن (مثلاً دارو یا غذای خورده‌شده) · مراجعه در پاسی از شب · دسترسی دشوار به خدمات اورژانس |
بستهٔ ترخیص — هیچ‌کدام اختیاری نیست
- دو اتوانژکتور آدرنالین + آموزش عملی با دستگاه آزمایشی
- برنامهٔ مکتوب واکنش اضطراری
- ارجاع به درمانگاه آلرژی (در همهٔ موارد آنافیلاکسی)
- آموزش شناسایی و اجتناب از محرک احتمالی
- هشدار دربارهٔ واکنش دوفازی و علائمی که باید فوراً برگردد
- مستندسازی واکنش در پروندهٔ دارویی بیمار
خطای شایع در ترخیص
دادن نسخهٔ اتوانژکتور بدون آموزش عملی، تقریباً بی‌فایده است. مطالعات نشان داده‌اند بخش بزرگی از بیماران و والدین نمی‌توانند دستگاه را درست به کار ببرند. پنج دقیقه آموزش با دستگاه آزمایشی، مؤثرترین کاری است که در لحظهٔ ترخیص می‌کنی.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Emergency treatment of anaphylaxis: Guidelines for healthcare providers — Resuscitation Council UK (2025)
- Anaphylaxis: assessment and referral after emergency treatment (CG134) — NICE (2020)
- World Allergy Organization Anaphylaxis Guidance — WAO (2020)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- Emergency treatment of anaphylaxis — Resuscitation Council UK
- EAACI guideline: Anaphylaxis (2021 update), Allergy
- Tintinalli's Emergency Medicine, 10th ed — Anaphylaxis and Acute Allergic Reactions
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. مرد ۳۵ ساله پس از خوردن بادام‌زمینی دچار کهیر فراگیر، ویز و فشار ۸۵/۵۰ شده است. نخستین دارو و مسیر تجویز کدام است؟
۲. طبق گایدلاین ۲۰۲۵ انجمن احیای بریتانیا، نقش کورتیکواستروئید در درمان اولیهٔ آنافیلاکسی چیست؟
۳. بیمار پس از دو دوز آدرنالین عضلانی همچنان شوک دارد. گام بعدی چیست؟
۴. پس از درمان موفق آنافیلاکسی، چه اقداماتی پیش از ترخیص لازم است؟
۵. در آنافیلاکسی، محل و راه تجویز آدرنالین چیست و چرا؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.