◉ پیش از فهرست افتراقی — همین حالا
- اکسیژن اگر SpO₂ پایین است — هدف ۹۴ تا ۹۸٪ (در خطر نارسایی تنفسی تیپ ۲: ۸۸ تا ۹۲٪).
- بیمار را بنشان؛ وضعیت نشسته کار تنفسی را کم می‌کند.
- علائم حیاتی کامل شامل تعداد تنفس شمرده‌شده و ECG.
- سونوگرافی ریه و قلب کنار تخت — سریع‌ترین راه برای کوتاه کردن فهرست.
- گاز خون اگر SpO₂ زیر ۹۲٪ است یا بیمار خسته به نظر می‌رسد.
- اگر خستگی تنفسی هست، همین حالا دربارهٔ NIV یا لوله‌گذاری تصمیم بگیر — منتظر نمان.
تشخیص‌هایی که نباید از دست بروند Must not miss
| تشخیص | سرنخ کلیدی |
|---|---|
| آنافیلاکسیAnaphylaxis | شروع ناگهانی پس از مواجهه، ویز، ادم، افت فشار. کهیر در ۲۰٪ موارد نیست. |
| انسداد راه هوایی فوقانیUpper Airway Obstruction | استریدور، گرفتگی صدا، ناتوانی در بلع بزاق، وضعیت سه‌پایه. |
| پنوموتوراکس فشارندهTension Pneumothorax | کاهش یک‌طرفهٔ صدای تنفسی، اتساع ورید گردنی، افت فشار. سونوگرافی: نبودِ لغزش ریوی. |
| آمبولی ریوی پرخطرHigh-risk Pulmonary Embolism | هیپوکسی با ریهٔ تمیز، تاکی‌کاردی، اتساع بطن راست در اکو. |
| حملهٔ شدید آسمAcute Severe Asthma | ویز منتشر، PEF پایین. قفسهٔ سینهٔ ساکت یعنی وخیم‌تر، نه بهتر. |
| ادم ریوی حادAcute Pulmonary Oedema | ارتوپنه، کراکل دوطرفه، خطوط B منتشر در سونوگرافی، BNP بالا. |
| سپسیس و پنومونی شدیدSepsis and Severe Pneumonia | تب یا هیپوترمی، لاکتات بالا، کنسالیداسیون کانونی. |
| اسیدوز متابولیکMetabolic Acidosis | تنفس عمیق و منظم (کوسمال) بدون یافتهٔ ریوی — DKA، سالیسیلات، اورمی. |
★ نشانه‌های خطر
- ناتوانی در گفتن جملهٔ کامل، یا استفاده از عضلات فرعی.
- استریدور یا تغییر صدا — انسداد راه هوایی فوقانی.
- SpO₂ زیر ۹۲٪ با وجود اکسیژن.
- PaCO₂ نرمال یا بالا در بیمار دیسترس‌دار — نشانهٔ خستگی، نه بهبود.
- اختلال هوشیاری، بی‌قراری یا خواب‌آلودگی تازه.
- سیانوز، تعریق سرد، یا تنفس متناقض شکمی.
- افت فشار همراه — شوک انسدادی یا سپسیس.
۱. سه ثانیهٔ اول: کار تنفسی را ببین، نه عدد را
| یافته | معنی |
|---|---|
| جملهٔ کامل می‌گوید | تهویه فعلاً کافی است |
| فقط چند کلمه | دیسترس شدید |
| عضلات فرعی، پره‌های بینی، تنفس متناقض | نزدیک به خستگی |
| استریدور | انسداد راه هوایی فوقانی — اورژانس راه هوایی |
| قفسهٔ سینهٔ ساکت در آسمی | بدترین حالت، نه بهترین |
| خواب‌آلودگی یا بی‌قراری تازه | هیپوکسی یا هایپرکاپنی |
اشباع اکسیژن نرمال، اطمینان نمی‌دهد
بیمار می‌تواند با SpO₂ برابر ۹۶٪ در آستانهٔ نارسایی تنفسی باشد: اسیدوز متابولیک، آمبولی ریه با جبران، یا خستگی عضلانی قریب‌الوقوع. تعداد تنفس و کار تنفسی بسیار زودتر از اشباع تغییر می‌کنند.
۲. سونوگرافی کنار تخت: کوتاه‌ترین مسیر
در چند دقیقه، فهرست افتراقی را به یکی دو گزینه می‌رساند.
| یافته | تفسیر |
|---|---|
| لغزش ریوی وجود ندارد + نقطهٔ ریه | پنوموتوراکس |
| خطوط B منتشر دوطرفه | ادم ریوی یا سندرم بینابینی |
| ریهٔ خشک (خطوط A) + بطن راست متسع | آمبولی ریه |
| ریهٔ خشک + ویز بالینی | آسم یا COPD |
| کنسالیداسیون کانونی و برونکوگرام هوایی | پنومونی |
| مایع پلور | افیوژن |
| بطن چپ ضعیف + خطوط B | ادم ریوی کاردیوژنیک |
۳. دسته‌بندی فهرست افتراقی
چهار دسته، نه یک فهرست بلند
راه هوایی — جسم خارجی، آنژیوادم، آنافیلاکسی، عفونت فضای گردن.
ریه — آسم، COPD، پنومونی، پنوموتوراکس، افیوژن، ARDS، آسپیراسیون.
قلب و عروق — ادم ریوی، ایسکمی، آریتمی، تامپوناد، آمبولی ریه.
غیرتنفسی — اسیدوز متابولیک (DKA، سالیسیلات، اورمی)، کم‌خونی شدید، سپسیس، اضطراب (تشخیص رد کردنی، نه اولین حدس).
۴. اکسیژن: دارو است، نه راحتی
| گروه | هدف اشباع |
|---|---|
| بیشتر بیماران | ۹۴ تا ۹۸٪ |
| در خطر نارسایی تنفسی تیپ ۲ (COPD، چاقی شدید، بیماری عصبی-عضلانی) | ۸۸ تا ۹۲٪ |
| مسمومیت با منوکسید کربن | ۱۰۰٪ با ماسک رزروار، صرف‌نظر از SpO₂ |
چرا هدف در COPD پایین‌تر است؟
اکسیژن بی‌رویه در بیمار مستعد، از راه اختلال در تطابق تهویه-پرفیوژن و اثر هالدین، PaCO₂ را بالا می‌برد و می‌تواند به نارسایی تنفسی هایپرکاپنیک ختم شود. اما توجه: هیپوکسی سریع‌تر می‌کشد. اگر بیمار شدیداً هیپوکسیک است، اکسیژن بده و سپس تیتره کن — نه برعکس.
۵. تصمیم حمایت تنفسی
| گزینه | کِی |
|---|---|
| اکسیژن ساده | هیپوکسی بدون خستگی |
| اکسیژن پرجریان بینی | هیپوکسی مقاوم تیپ ۱ |
| CPAP | ادم ریوی کاردیوژنیک |
| BiPAP / NIV | تشدید COPD با اسیدوز تنفسی (pH زیر ۷٫۳۵ با PaCO₂ بالا) |
| لوله‌گذاری | خستگی، اختلال هوشیاری، شکست NIV، یا نیاز به محافظت راه هوایی |
تصمیم را زود بگیر
لوله‌گذاری بیمارِ خسته و اسیدوتیک پس از یک ساعت تردید، به‌مراتب خطرناک‌تر از لوله‌گذاری همان بیمار در زمان درست است. اگر در حال فکر کردن به آن هستی، همین حالا کمک بخواه و آمادگی را شروع کن.
مطالب مرتبط در سایت Related pages
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Emergency oxygen use in adult patients (BTS guideline) — British Thoracic Society (2017)
- International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound — Intensive Care Medicine (2012)
- Acute heart failure: diagnosis and management (NG187) — NICE (2021)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- BTS Guideline for Oxygen Use in Adults
- Lung Ultrasound in the Critically Ill (the BLUE protocol), Chest
- Tintinalli's Emergency Medicine, 10th ed — Dyspnea
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. در بیمار با حملهٔ آسم و دیسترس شدید، PaCO₂ گزارش‌شده ۵٫۲ کیلوپاسکال (نرمال) است. تفسیر درست چیست؟
۲. در سونوگرافی ریه، خطوط B منتشر دوطرفه بیشتر به نفع کدام تشخیص است؟
۳. در بیمار با تنگی نفس حاد، کدام ارزیابی کنار تخت سریع‌ترین راه باریک کردن تشخیص است؟
۴. در تنگی نفس حاد، کدام علل غیرقلبی-غیرریوی را نباید فراموش کرد؟
۵. در بیمار با تنگی نفس و اشباع طبیعی، چه زمانی باید نگران بود؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.