◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- لگن‌بند روی تروکانتر بزرگ — فوری، پیش از رادیوگرافی.
- FAST — مایع آزاد در شکم و پریکارد.
- لگن را فشار نده و باز نکن — لختهٔ تازه را می‌شکند.
- در بیمار ناپایدار با FAST مثبت: اتاق عمل، نه CT.
- معاینهٔ پرینه، رکتوم و مجرا پیش از سوندگذاری.
- ترانگزامیک اسید و پروتکل خونریزی ماسیو را زود فعال کن.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- ناپایداری همودینامیک با FAST مثبت.
- شکستگی لگن با ناپایداری — مرگ‌ومیر بالا.
- خون در مئاتوس، هماتوم اسکروتوم، پروستات بالا رفته — آسیب مجرا.
- علامت کمربند ایمنی روی شکم — آسیب روده و مزانتر.
- هر زخم نافذ شکم با ناپایداری یا پریتونیت.
- درد شانهٔ چپ در بیمار ترومایی — خون زیر دیافراگم (علامت کهر).
اصل حاکم
شکم، جایی است که خون پنهان می‌شود
در بیمار ترومایی هیپوتانسیو بدون منبع آشکار، شکم و لگن دو جای اصلی‌اند.
و معاینهٔ شکم در بیمار بیهوش، مست، یا با آسیب منحرف‌کننده، تقریباً بی‌ارزش است. به آن تکیه نکن.
لگن — ثانیه‌ها اهمیت دارند
لگن‌بند
روی تروکانتر، نه روی تاج ایلیاک
- سطح درست: تروکانترهای بزرگ ران
- بستن روی تاج ایلیاک (خطای بسیار شایع) حلقه را نمی‌بندد و می‌تواند شکستگی را باز کند
- پاها را هم به هم ببند (چسب یا باند دور زانو و مچ)
- پیش از رادیوگرافی — بر پایهٔ سازوکار، نه معاینه
- ملحفهٔ تاشده هم کار می‌کند اگر لگن‌بند تجاری نداری
- برای معاینه بازش نکن؛ برای CT هم نه
لگن را فشار نده
مانور کلاسیک «فشار و باز کردن» برای تست ثبات، منسوخ و زیان‌آور است — یک‌بار انجامش می‌تواند لختهٔ تازه را بشکند و تامپوناد خودبه‌خودی را از بین ببرد. حساسیت تشخیصی‌اش هم پایین است.
الگوهای شکستگی
| الگو | سازوکار | خطر خونریزی |
|---|---|---|
| کتاب باز (APC) | ضربهٔ قدامی-خلفی | بالا — حجم لگن زیاد می‌شود |
| فشرده‌سازی جانبی (LC) | ضربهٔ جانبی | متوسط؛ شایع‌ترین |
| برشی عمودی (VS) | سقوط از ارتفاع | بالا |
خونریزی لگنی
منبع معمولاً وریدی (شبکهٔ پرهوزیکال) و سطوح شکستگی است — نه شریانی. به همین دلیل بستن حلقه مؤثر است.
اگر با لگن‌بند و خون، پایدار نشد
مسیرها، بسته به منابع مرکز:
- آمبولیزاسیون شریانی (رادیولوژی مداخله‌ای)
- پکینگ پره‌پریتونئال در اتاق عمل
- فیکساسیون خارجی
- REBOA در مراکز منتخب
در بیماری که هم شکم و هم لگن مثبت است، اولویت با منبع غالب است — تصمیمی که با جراح گرفته می‌شود.
آسیب‌های همراه لگن
پیش از سوندگذاری، معاینه کن
خون در مئاتوس · هماتوم پرینه یا اسکروتوم · پروستات جابه‌جاشده در معاینهٔ رکتال
→ آسیب مجرای ادرار. سوند کور نگذار — ممکن است پارگی ناکامل را کامل کنی.
اقدام: اورولوژی، اورتروگرافی رتروگراد، یا سیستوستومی سوپراپوبیک.
و به شکستگی باز لگن (ارتباط با رکتوم، واژن، یا پوست) فکر کن — مرگ‌ومیر و عفونت بسیار بالا؛ نیازمند آنتی‌بیوتیک و گاهی کلستومی انحرافی.
شکم — تروما بسته
ارزیابی
| ابزار | قوت | ضعف |
|---|---|---|
| FAST | سریع، کنار تخت، تکرارپذیر · مایع آزاد و پریکارد | آسیب احشایی بدون مایع را نمی‌بیند · در لگن و رتروپریتوئن ضعیف |
| CT با کنتراست | استاندارد طلایی در بیمار پایدار | بیمار باید پایدار باشد |
| معاینه | رایگان | در بیمار بیهوش یا مست، بی‌ارزش |
| DPL | تاریخی | امروز تقریباً جایی ندارد |
FAST منفی، چیزی را رد نمی‌کند
در بیمار پایدار با سازوکار قابل‌توجه، CT لازم است حتی با FAST منفی.
در بیمار ناپایدار با FAST منفی، به منابع دیگر فکر کن: قفسهٔ سینه، لگن، استخوان‌های بلند، رتروپریتوئن، و علل غیرخونریزی‌دهنده (تامپوناد، پنوموتوراکس فشارنده، شوک نوروژنیک).
مسیر تصمیم
پایدار یا ناپایدار — همه‌چیز به این بستگی دارد
| بیمار | اقدام |
|---|---|
| ناپایدار + FAST مثبت | اتاق عمل |
| ناپایدار + FAST منفی | منابع دیگر را بگرد · لگن‌بند · رادیوگرافی سینه · تصمیم سریع |
| پاسخ‌دهندهٔ گذرا | آستانهٔ پایین برای اتاق عمل · CT فقط اگر مرکز آماده است |
| پایدار | CT سراسری → اغلب درمان غیرجراحی |
درمان غیرجراحی (non-operative management)
بسیاری از آسیب‌های طحال و کبد امروز بدون جراحی مدیریت می‌شوند: بیمار پایدار، پایش دقیق، و آمبولیزاسیون در صورت نشت کنتراست.
شرایط لازم: مرکزی با جراح در دسترس، اتاق عمل آماده، و ظرفیت پایش. در غیر این صورت، انتقال به مرکز تروما.
و بیمار باید سریال معاینه و پایش شود — شکست درمان غیرجراحی ساعت‌ها بعد ممکن است.
آسیب‌هایی که دیر خود را نشان می‌دهند
| آسیب | چرا دیر می‌شود |
|---|---|
| پارگی روده و مزانتر | در CT اولیه ظریف است؛ پریتونیت ساعت‌ها بعد |
| آسیب پانکراس | آمیلاز اولیه ممکن است طبیعی باشد |
| پارگی تأخیری طحال | هماتوم زیرکپسولی که روزها بعد پاره می‌شود |
| پارگی دیافراگم | ممکن است ماه‌ها بعد با فتق تظاهر کند |
علامت کمربند ایمنی
کبودی خطی عرضی روی شکم = نیروی برشی.
به‌دنبال آسیب روده و مزانتر و شکستگی Chance مهره‌های کمری بگرد. این بیماران معاینهٔ سریالی و آستانهٔ پایین برای CT تکراری لازم دارند.
علامت کهر (Kehr's sign)
درد شانهٔ چپ در بیمار ترومایی = تحریک دیافراگم با خون = احتمال پارگی طحال.
تروما نافذ
چاقو
اندیکاسیون‌های لاپاراتومی فوری
- ناپایداری همودینامیک
- پریتونیت
- بیرون‌زدگی احشا (evisceration)
- خون از معده یا رکتوم
- جسم خارجی در جا مانده (در اتاق عمل خارج می‌شود)
بیمار پایدار بدون این یافته‌ها: CT و مشاهدهٔ سریالی در بسیاری مراکز قابل‌قبول است.
جسم نافذ را بیرون نکش
چاقو، میلگرد، یا هر جسمی که در بدن مانده، تامپوناد می‌کند. کشیدنش در اورژانس = خونریزی کنترل‌نشده.
تثبیتش کن و بیمار را به اتاق عمل ببر.
گلوله
آستانهٔ لاپاراتومی بسیار پایین‌تر است — مسیر گلوله غیرقابل پیش‌بینی و آسیب کاویتاسیون وسیع است.
به مسیر فکر کن: زخم ورودی و خروجی، و آنچه بین آن‌هاست — شامل قفسهٔ سینه و رتروپریتوئن.
ناحیهٔ توراکوآبدومینال
زخم بین نوک پستان و لبهٔ دنده‌ای می‌تواند هم شکم و هم قفسهٔ سینه را درگیر کند — دیافراگم در بازدم تا فضای چهارم بالا می‌آید.
مراقبت‌های عمومی زخم نافذ
- آنتی‌بیوتیک پوشش‌دهندهٔ روده
- کزاز
- عکس زخم و ثبت دقیق — ممکن است پروندهٔ قضایی شود
- گزارش قانونی طبق مقررات محلی در آسیب با سلاح
- لباس بیمار را پاره نکن از روی سوراخ، و در کیسهٔ جداگانه نگه دار
و در کل
- ترانگزامیک اسید و پروتکل خونریزی ماسیو را زود فعال کن (انتقال خون ماسیو)
- بیمار را گرم نگه دار
- ارزیابی سوم پس از تثبیت — آسیب‌های از قلم‌افتاده
- ارزیابی اولیهٔ تروما
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Major trauma: assessment and initial management (NG39) — NICE (2016)
- WSES classification and guidelines for pelvic trauma and liver/spleen trauma — World Society of Emergency Surgery (2023)
- Advanced Trauma Life Support (ATLS), 11th edition — American College of Surgeons (2025)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. لگن‌بند (pelvic binder) باید روی کدام نقطه بسته شود؟
۲. در بیمار ترومایی ناپایدار با FAST مثبت، مقصد کدام است؟
۳. چرا نباید لگن را با فشار دستی «تست ثبات» کرد؟
۴. بیمار ترومایی با خون در مئاتوس مجرا. چه کاری نباید انجام شود؟
۵. «علامت کمربند ایمنی» روی دیوارهٔ شکم چه اهمیتی دارد؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.