◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- تغذیهٔ انترال را ظرف ۲۴ تا ۴۸ ساعت شروع کن — اگر روده کار می‌کند.
- کالری کامل در روزهای اول لازم نیست — تغذیهٔ ملایم (trophic) کافی است.
- بیماران پرخطر برای سندرم تغذیهٔ مجدد را شناسایی کن — پیش از شروع.
- فسفات، پتاسیم و منیزیم را سریال بسنج.
- اندازه‌گیری روتین باقی‌ماندهٔ معده توصیه نمی‌شود.
- تغذیهٔ وریدی فقط وقتی انترال ممکن نیست.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- سوءتغذیهٔ شدید، الکلیسم، یا گرسنگی طولانی — خطر سندرم تغذیهٔ مجدد.
- افت فسفات، پتاسیم یا منیزیم پس از شروع تغذیه.
- ایسکمی روده — تغذیهٔ انترال در شوک شدید با وازوپرسور بالا.
- استفراغ، اتساع، یا درد شکم پس از شروع تغذیه.
- هیپرگلیسمی کنترل‌نشده.
- وقفه‌های مکرر تغذیه برای پروسیجر — کسری تجمعی.
چرا اهمیت دارد
و چرا کمتر از آنچه فکر می‌کنیم
بیمار بدحال در یک حالت کاتابولیک شدید است: تجزیهٔ عضله، از دست رفتن تودهٔ بدون چربی، و ضعف.
تغذیه، این را متوقف نمی‌کند — ولی می‌تواند شدتش را کم کند، و یکپارچگی روده و عملکرد ایمنی را حفظ کند.
ولی بیش‌تغذیه هم زیان‌آور است
overfeeding در فاز حاد:
- هیپرگلیسمی
- کبد چرب و اختلال کبدی
- تولید CO₂ بیشتر → دشواری weaning
- مهار اتوفاژی — که فرایند پاکسازی سلولی و بخشی از بهبود است
- و سندرم تغذیهٔ مجدد در بیمار پرخطر
زمان شروع
انترال، ظرف ۲۴ تا ۴۸ ساعت
اگر:
- دستگاه گوارش کار می‌کند
- بیمار همودینامیک نسبتاً پایدار است
نیازی به صبر برای صداهای روده یا دفع گاز نیست — این یک باور قدیمی است.
کِی تأخیر یا احتیاط
- شوک کنترل‌نشده یا وازوپرسور دوز بالا و فزاینده — خطر ایسکمی روده
- انسداد روده یا ایلئوس شدید
- ایسکمی مزانتر
- خونریزی گوارشی فعال
- نشت آناستوموز یا فیستول پرخروجی
وازوپرسور پایدار با دوز متوسط، منع نیست — بسیاری بیماران با نورآدرنالین پایدار، تغذیهٔ انترال را تحمل می‌کنند.
ایسکمی روده غیرانسدادی (NOMI)
نادر ولی فاجعه‌بار: تغذیهٔ انترال در بیمار با پرفیوژن مزانتریک بسیار بد.
نشانه‌ها: اتساع شکم، درد، اسیدوز بدتر شونده، عدم تحمل تغذیه.
در شک، تغذیه را قطع و بررسی کن.
چقدر — و چه زمانی به هدف برس
دو منحنی متفاوت: کالری و پروتئین
کالری:
- روزهای اول: تغذیهٔ ملایم (trophic) یا کالری کمتر
- افزایش تدریجی طی چند روز تا هدف
در فاز حاد، بدن انرژی درون‌زاد تولید می‌کند — و رساندن کالری کامل، آن را روی هم انباشته می‌کند.
پروتئین:
- نیاز بالاتر از فرد سالم
- و معمولاً زودتر به هدف می‌رسد
اعداد دقیق، طبق گایدلاین و پروتکل محلی و با مشورت متخصص تغذیه.
و کالری‌های پنهان را حساب کن
- پروپوفول — امولسیون چربی، کالری قابل‌توجهی دارد
- دکستروز در مایعات
- سیترات در CRRT
در بیمار روی پروپوفول دوز بالا، این می‌تواند بخش بزرگی از کالری باشد.
انترال — جزئیات عملی
مسیر
NG یا OG — خط اول.
پس‌پیلوریک (NJ) در: عدم تحمل مکرر معده · پانکراتیت شدید (بحث‌برانگیز) · خطر بالای آسپیراسیون
گاستروستومی (PEG) در تغذیهٔ طولانی‌مدت.
تأیید موقعیت لولهٔ معده، پیش از استفاده
لولهٔ در ریه = تغذیه در ریه = مرگ.
تأیید با pH آسپیره یا رادیوگرافی — طبق پروتکل محلی. سمع هوا (whoosh test) قابل‌اتکا نیست و توصیه نمی‌شود.
و پس از هر جابه‌جایی احتمالی (سرفهٔ شدید، استفراغ، تغییر طول بیرونی)، دوباره تأیید کن.
تحمل تغذیه
بالینی، نه با GRV روتین
اندازه‌گیری روتین باقی‌ماندهٔ معده توصیه نمی‌شود — با کسری کالری غیرضروری همراه است، بدون کاهش آسپیراسیون.
به‌جایش:
- ارزیابی بالینی: استفراغ، اتساع، درد، اسهال
- سر تخت ۳۰ تا ۴۵ درجه بالا — مهم‌ترین اقدام ضدآسپیراسیون
- پروکینتیک در عدم تحمل (با مشورت)
- و مسیر پس‌پیلوریک در عدم تحمل مکرر
وقفه‌های مکرر، کسری تجمعی می‌سازند
تغذیه برای پروسیجر، تصویربرداری، فیزیوتراپی، و لوله‌گذاری قطع می‌شود — و در پایان هفته، بیمار بخش بزرگی از کالری هدف را نگرفته.
پروتکل‌های کاهش وقفه و تغذیهٔ مبتنی بر حجم (volume-based feeding) کمک می‌کنند.
اسهال
اسهال، لزوماً به‌معنای قطع تغذیه نیست
علل: دارو (آنتی‌بیوتیک، ملین، سوربیتول در شربت‌ها) · C. difficile · سرعت یا ترکیب فرمولا · سوءجذب
بگرد و علت را درمان کن — نه اینکه صرفاً تغذیه را قطع کنی.
تغذیهٔ وریدی (parenteral)
فقط وقتی انترال ممکن نیست
اندیکاسیون: انسداد روده · نشت آناستوموز · سندرم رودهٔ کوتاه · ایسکمی روده · عدم تحمل مکرر انترال
زمان شروع: در بیمار بدون سوءتغذیه، معمولاً پس از چند روز تلاش ناموفق انترال.
در بیمار سوءتغذیهٔ شدید، زودتر.
و عوارضش را بشناس
عفونت خط مرکزی · هیپرگلیسمی · اختلال کبدی · اختلال الکترولیت · سندرم تغذیهٔ مجدد · ترومبوز
و خط اختصاصی — هیچ چیز دیگری از آن مسیر تزریق نشود.
تغذیهٔ تکمیلی (supplemental PN)
وقتی انترال ممکن است ولی ناکافی: افزودن PN برای رساندن به هدف.
زمان شروعش بحث‌برانگیز است — و معمولاً پس از چند روز، نه از ابتدا.
سندرم تغذیهٔ مجدد
مکانیسم
در گرسنگی، بدن به متابولیسم چربی می‌رود و ذخیرهٔ فسفات، پتاسیم و منیزیم داخل سلولی تهی می‌شود (هرچند سطح سرمی ممکن است طبیعی باشد).
با شروع کربوهیدرات:
→ انسولین ترشح می‌شود → گلوکز، فسفات، پتاسیم و منیزیم به داخل سلول هجوم می‌برند → افت شدید سرمی → آریتمی، نارسایی قلب، نارسایی تنفسی، تشنج، رابدومیولیز، و مرگ
بیماران پرخطر
- سوءتغذیه یا BMI بسیار پایین
- کاهش وزن قابل‌توجه اخیر
- گرسنگی طولانی (بیش از چند روز بدون تغذیهٔ کافی)
- الکلیسم
- بی‌اشتهایی عصبی
- پس از جراحی چاقی
- سطح پایین فسفات، پتاسیم یا منیزیم پیش از شروع تغذیه
- بدخیمی، سوءجذب، دیورتیک طولانی
پیشگیری و مدیریت
۱. شناسایی بیمار پرخطر — پیش از شروع
۲. تیامین و ویتامین‌های گروه B — پیش از یا هم‌زمان با شروع تغذیه
۳. شروع با کالری پایین و افزایش تدریجی طی چند روز
۴. پایش سریال فسفات، پتاسیم، منیزیم، کلسیم — در روزهای اول، روزانه یا بیشتر
۵. جایگزینی تهاجمی — بدون اینکه تغذیه را متوقف کنی
۶. پایش قلبی در موارد پرخطر
۷. مراقب تعادل مایع — احتباس سدیم و آب شایع است
تیامین، پیش از کربوهیدرات
بار گلوکز در بیمار تهی از تیامین → آنسفالوپاتی ورنیکه.
سندرم ترک الکل و مواد · سندرم تغذیهٔ مجدد و مشکلات گاستروستومی.
قند خون
نه خیلی بالا، نه خیلی پایین
هیپرگلیسمی با پیامد بدتر همراه است — ولی کنترل بسیار سخت‌گیرانه با هیپوگلیسمی و مرگ‌ومیر بیشتر.
هدف معمول: یک محدودهٔ متوسط — طبق پروتکل محلی.
و هیپوگلیسمی را به هر قیمتی پرهیز کن.
موقعیت‌های خاص
| موقعیت | نکته |
|---|---|
| چاقی | محاسبه بر پایهٔ وزن تعدیل‌شده · پروتئین نسبتاً بالا، کالری محدودتر |
| RRT | از دست رفتن اسید آمینه و ویتامین محلول در آب — نیاز پروتئین بالاتر · RRT در ICU |
| نارسایی کبد | محدودیت پروتئین توصیه نمی‌شود · نارسایی حاد کبد |
| پانکراتیت حاد | تغذیهٔ انترال زودهنگام — «استراحت روده» منسوخ · پانکراتیت حاد |
| سوختگی | هایپرمتابولیسم شدید — نیاز بسیار بالا · سوختگی شدید |
| ECMO | کالری پروپوفول و سیترات را حساب کن · ECMO |
| prone positioning | تغذیهٔ انترال اغلب قابل‌ادامه است · prone |
پس از ICU
تغذیه، با ترخیص از ICU تمام نمی‌شود
بیماران پس از ICU اغلب:
- سوءتغذیه و از دست رفتن تودهٔ عضلانی قابل‌توجه دارند
- اختلال بلع دارند (پس از لوله‌گذاری طولانی) — ارزیابی گفتاردرمان
- بی‌اشتهایی و تغییر چشایی دارند
- و نیاز تغذیه‌ای بالا برای بازسازی
برنامهٔ تغذیه باید تا پس از ترخیص ادامه یابد — و بخشی از توان‌بخشی است.
و متخصص تغذیه، عضو تیم است
نه یک مشاور گاه‌به‌گاه.
بیشترین سود، از ارزیابی زودهنگام، پایش منظم، و تنظیم مکرر می‌آید.
مرتبط: سندرم تغذیهٔ مجدد و مشکلات گاستروستومی · ضعف اکتسابی ICU · درمان جایگزین کلیه در ICU
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. در بیمار بدحال، تغذیهٔ انترال چه زمانی باید شروع شود؟
۲. آیا باید در روزهای اول به کالری هدف کامل رسید؟
۳. کدام بیماران در خطر سندرم تغذیهٔ مجدد (refeeding) هستند؟
۴. در پیشگیری و درمان سندرم تغذیهٔ مجدد، چه کاری انجام می‌شود؟
۵. اندازه‌گیری روتین باقی‌ماندهٔ معده (gastric residual volume) چه جایگاهی دارد؟
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit — European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (2023)
- Nutrition support for adults (CG32) — NICE (2017)
- Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient — SCCM / ASPEN (2022)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
- ESPEN — ICU nutrition guideline
- NICE CG32 — Nutrition support in adults