◉ پیش از فهرست افتراقی — همین حالا
- بیمار را روی مانیتور بگذار و ECG دوازده‌لیدی را ظرف ۱۰ دقیقه بگیر.
- علائم حیاتی در هر دو بازو؛ اختلاف فشار، سرنخ دیسکسیون است.
- راه وریدی، اکسیژن فقط اگر SpO₂ پایین است (هدف ۹۴ تا ۹۸٪).
- اگر بیمار بی‌ثبات است، پیش از هر آزمایشی اکوی کنار تخت بگیر.
- بی‌دردی کافی بده — درد کنترل‌نشده ارزیابی را مخدوش می‌کند.
تشخیص‌هایی که نباید از دست بروند Must not miss
| تشخیص | سرنخ کلیدی |
|---|---|
| سندرم کرونری حادAcute Coronary Syndrome | درد فشارنده، انتشار به فک یا بازو، تعریق، تهوع. در دیابتی، سالمند و زن می‌تواند بی‌درد باشد. |
| دیسکسیون آئورتAortic Dissection | شروع ناگهانی و حداکثر، درد پاره‌کننده با انتشار به پشت، اختلاف فشار دو بازو، نقص عصبی کانونی. |
| آمبولی ریویPulmonary Embolism | درد پلورتیک، تنگی نفس، تاکی‌کاردی، هیپوکسی، عامل خطر ترومبوز. |
| پنوموتوراکس فشارندهTension Pneumothorax | دیسترس حاد، کاهش یک‌طرفهٔ صدای تنفسی، اتساع ورید گردنی، افت فشار. تشخیص بالینی است، نه رادیولوژیک. |
| پارگی مریOesophageal Rupture (Boerhaave) | درد شدید پس از استفراغ شدید، آمفیزم زیرجلدی، تصویر سپتیک. مرگ‌ومیر بالا و اغلب دیر تشخیص داده می‌شود. |
| تامپوناد قلبیCardiac Tamponade | افت فشار، اتساع ورید گردنی، صداهای قلبی خفیف، پالس پارادوکس. اکوی کنار تخت تشخیص را قطعی می‌کند. |
★ نشانه‌های خطر
- درد ناگهانی، پاره‌کننده یا با حداکثر شدت از همان ثانیهٔ اول.
- اختلاف فشار بیش از ۲۰ میلی‌متر جیوه بین دو بازو، یا نبض نامتقارن.
- افت فشار، سنکوپ یا اختلال هوشیاری همراه.
- هیپوکسی غیرقابل توضیح یا تاکی‌پنهٔ بارز.
- اتساع ورید گردنی همراه با افت فشار.
- درد همراه با تعریق سرد و رنگ‌پریدگی.
- آمفیزم زیرجلدی یا کرپیتاسیون گردن.
۱. نظم کار: سه پرسش، به‌ترتیب
پرسش اول: آیا بیمار الان ناپایدار است؟
پیش از هر فهرست افتراقی، به علائم حیاتی و تصویر بالینی نگاه کن. بیمار ناپایدار با درد قفسهٔ سینه یعنی یکی از این‌ها تا خلافش ثابت نشده: STEMI، دیسکسیون، PE ماسیو، پنوموتوراکس فشارنده، تامپوناد. اکوی کنار تخت در این لحظه از هر آزمایشی سریع‌تر و مفیدتر است.
پرسش دوم: آیا ECG الان مداخله می‌طلبد؟ بالا رفتن ST، بلوک شاخهٔ چپ تازه، یا الگوی ولنز و دوویناتور. ECG را در ۱۰ دقیقهٔ اول بگیر و در صورت تغییر علائم تکرار کن.
پرسش سوم: کدام یک از شش تشخیص کشنده محتمل است؟ جدول بالا را مرور کن، نه از روی حافظه بلکه به‌صورت فعال.
۲. شرح حال — چهار ویژگی که بیشترین ارزش را دارند
| ویژگی | چرا مهم است |
|---|---|
| شروع | ناگهانی و با حداکثر شدت → دیسکسیون، PE، پنوموتوراکس. تدریجی و فزاینده → ایسکمی |
| کیفیت | فشارنده و مبهم → ایسکمی. پاره‌کننده → دیسکسیون. تیز و پلورتیک → PE، پریکاردیت، پنوموتوراکس |
| انتشار | فک، گردن، بازوی چپ → ایسکمی. بین دو کتف → دیسکسیون |
| عوامل مرتبط | بدتر با تلاش → ایسکمی. بدتر با دم → پلورتیک. بهتر با نشستن رو به جلو → پریکاردیت |
درد غیرتیپیک، تشخیص غیرتیپیک نیست
در دیابتی، سالمند، زن و بیمار پیوند کلیه، سندرم کرونری حاد می‌تواند بدون درد تظاهر کند: تنگی نفس، تهوع، تعریق، ضعف یا صرفاً «حالم خوب نیست». احتمال پیش‌آزمون را بر پایهٔ عوامل خطر، نه فقط کیفیت درد، بسنج.
۳. معاینه و آزمایش‌های پایه
- فشار هر دو بازو و لمس نبض‌های محیطی — پنج ثانیه وقت می‌گیرد و دیسکسیون را می‌گیرد.
- سمع ریه برای تقارن؛ سمع قلب برای سوفل تازه و مالش پریکارد.
- ورید گردنی، ادم اندام، و نشانه‌های DVT.
- ECG دوازده‌لیدی و در صورت شک به انفارکتوس تحتانی، لیدهای راست و خلفی.
- تروپونین حساسیت‌بالا طبق الگوریتم زمان‌دار مرکز خودت — یک عدد منفرد کافی نیست.
- رادیوگرافی قفسهٔ سینه، گاز خون در صورت هیپوکسی، D-dimer فقط در چهارچوب امتیاز احتمال.
- سونوگرافی کنار تخت: لغزش ریوی، مایع پریکارد، اتساع بطن راست، ریشهٔ آئورت.
۴. دام‌های شایع
پنج داميی که بیشترین شکایت را می‌سازند
-
دیسکسیونی که شبیه STEMI است. پیش از ترومبولیز، به اختلاف فشار دو بازو و عرض مدیاستن نگاه کن — ترومبولیز در دیسکسیون کشنده است.
-
اعتماد به یک ECG و یک تروپونین. هر دو باید سریالی باشند.
-
نسبت دادن درد به علل اسکلتی-عضلانی به‌دلیل حساسیت در لمس. حساسیت قفسهٔ سینه در درصد قابل توجهی از بیماران ACS هم وجود دارد.
-
D-dimer در بیمار با احتمال بالا. در احتمال بالا، D-dimer منفی PE را رد نمی‌کند؛ مستقیم تصویربرداری کن.
-
نگرفتن ECG در بیمار با «سوءهاضمه». درد اپی‌گاستر در سالمند، تا خلافش ثابت نشده، ایسکمی است.
۵. تصمیم نهایی
| گروه | اقدام |
|---|---|
| ناپایدار | احیا، اکوی کنار تخت، فعال‌سازی مسیر اختصاصی (کت‌لب، جراحی قلب، ترومبولیز) |
| پرخطر | بستری، پایش، تروپونین سریالی، مشاورهٔ قلب |
| میان‌خطر | مسیر ارزیابی سریع یا واحد درد قفسهٔ سینه، طبق پروتکل مرکز |
| کم‌خطر | ترخیص با امتیازبندی معتبر، برنامهٔ مکتوب بازگشت، و پیگیری مشخص |
ترخیص ایمن، یک مداخلهٔ درمانی است
در ترخیص بیمار کم‌خطر، سه چیز را مکتوب بده: چه چیزی رد شده و چه چیزی نه، با چه علائمی فوراً برگردد، و پیگیری کِی و کجاست. پروندهٔ شکایت‌های حقوقی درد قفسهٔ سینه، بیش از آنکه دربارهٔ تشخیص غلط باشد، دربارهٔ ترخیص بدون شبکهٔ ایمنی است.
مطالب مرتبط در سایت Related pages
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Recent-onset chest pain of suspected cardiac origin: assessment and diagnosis (CG95) — NICE (2016)
- 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes — European Society of Cardiology (2023)
- 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases — European Society of Cardiology (2024)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- NICE CG95 — Chest pain of recent onset
- Rosen's Emergency Medicine, 10th ed — Chest Pain
- High-Sensitivity Cardiac Troponin and the Rapid Rule-out of Myocardial Infarction, JACC
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. مرد ۵۵ ساله با درد ناگهانی و پاره‌کنندهٔ قفسهٔ سینه با انتشار به بین دو کتف. فشار بازوی راست ۱۸۰/۱۰۰ و بازوی چپ ۱۴۰/۸۵. محتمل‌ترین تشخیص چیست؟
۲. در بیمار با درد قفسهٔ سینه و ECG طبیعی و تروپونین اولیهٔ منفی، کدام گزاره درست است؟
۳. در ارزیابی درد قفسهٔ سینه، کدام تشخیص‌ها جزو علل تهدیدکنندهٔ حیات‌اند که باید فعالانه رد شوند؟
۴. در درد قفسهٔ سینه، کدام ویژگی‌ها احتمال علت جدی را بالا می‌برند؟
۵. در زن، سالمند و بیمار دیابتی با شک به سندرم کرونری، چه نکته‌ای مهم است؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.