◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- اگر بیمار ناپایدار است و یک‌طرفه صدا ندارد: همین حالا تخلیه کن.
- اکسیژن؛ در پنوموتوراکس خودبه‌خودی، جذب هوا را تسریع می‌کند.
- سونوگرافی کنار تخت: نبودِ لغزش ریوی، نبودِ خطوط B، نقطهٔ ریه.
- پرسش کلیدی: بیمار علامت‌دار است یا نه — نه اینکه چند سانتی‌متر است.
- سابقهٔ بیماری ریوی زمینه‌ای را بپرس؛ مسیر را کاملاً عوض می‌کند.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- افت فشار، اتساع ورید گردنی، انحراف تراشه — فشارنده.
- پنوموتوراکس در بیمار تحت تهویهٔ فشار مثبت — سریع فشارنده می‌شود.
- پنوموتوراکس دوطرفه.
- بیمار با بیماری ریوی زمینه‌ای — ذخیرهٔ تنفسی ندارد.
- آمفیزم زیرجلدی گسترده یا نشت مداوم هوا.
اول: فشارنده را رد کن
پنوموتوراکس فشارنده — تشخیص بالینی، نه رادیولوژیک
یافته‌ها: دیسترس شدید · افت فشار · کاهش یا نبودِ یک‌طرفهٔ صدای تنفسی · اتساع ورید گردنی · انحراف تراشه (یافتهٔ دیررس) · آمفیزم زیرجلدی.
اقدام فوری، بدون انتظار تصویربرداری:
- بیمار لوله‌گذاری‌شده یا ترومایی → توراکوستومی انگشتی در فضای بین‌دنده‌ای چهارم یا پنجم، خط آگزیلاری میانی. قابل اتکاتر از سوزن است.
- بیمار غیرلوله‌گذاری‌شده → تخلیه با سوزن بلند (دست‌کم ۵ سانتی‌متر) در همان محل آگزیلاری، سپس توراکوستومی و درن قطعی.
در بیمار تحت تهویهٔ فشار مثبت، هر پنوموتوراکسی می‌تواند طی دقایق فشارنده شود. آستانهٔ اقدام را پایین بگیر.
تشخیص
| روش | نکته |
|---|---|
| سونوگرافی ریه | سریع‌ترین و حساس‌تر از رادیوگرافی خوابیده |
| رادیوگرافی ایستاده | استاندارد در بیمار پایدار |
| CT | در تردید، تروما، یا بیماری زمینه‌ای پیچیده |
سونوگرافی — سه نشانه
| یافته | معنی |
|---|---|
| نبودِ لغزش ریوی | حساس، ولی غیراختصاصی — در آپنه، ARDS، چسبندگی پلور و لولهٔ داخل برونش اصلی هم دیده می‌شود |
| نبودِ خطوط B | پشتیبان تشخیص؛ وجود خط B پنوموتوراکس را در آن نقطه رد می‌کند |
| نقطهٔ ریه | مرز بین ناحیهٔ با لغزش و بدون لغزش — تقریباً صددرصد اختصاصی |
طبقه‌بندی — که مسیر را تعیین می‌کند
| نوع | توضیح |
|---|---|
| خودبه‌خودی اولیه | بدون بیماری ریوی شناخته‌شده؛ معمولاً مرد جوان، لاغر، قدبلند، سیگاری |
| خودبه‌خودی ثانویه | در زمینهٔ COPD، فیبروز سیستیک، بدخیمی، عفونت — خطرناک‌تر |
| ترومایی | نافذ یا بلانت |
| ایاتروژنیک | پس از راه مرکزی، بیوپسی، تهویهٔ مکانیکی |
| قاعدگی (کاتامنیال) | هم‌زمان با قاعدگی؛ به اندومتریوز توراسیک فکر کن |
ثانویه با اولیه فرق دارد
بیمار با بیماری ریوی زمینه‌ای ذخیرهٔ تنفسی ندارد. پنوموتوراکس کوچکی که در جوان سالم بی‌اهمیت است، در بیمار COPD می‌تواند تهدیدکنندهٔ حیات باشد. آستانهٔ مداخله و بستری در این گروه بسیار پایین‌تر است.
تصمیم درمان: علامت‌محور، نه اندازه‌محور
تغییر مهم گایدلاین‌های جدید
تصمیم دیگر بر پایهٔ اندازه‌گیری میلی‌متری روی عکس گرفته نمی‌شود، بلکه بر پایهٔ علائم بیمار، پایداری، و بیماری زمینه‌ای است.
| وضعیت | رویکرد معمول |
|---|---|
| ناپایدار یا فشارنده | تخلیهٔ فوری، سپس درن |
| اولیه، کم‌علامت، پایدار | رویکرد محافظه‌کارانه: اکسیژن، مشاهده، پیگیری نزدیک |
| اولیه، علامت‌دار | آسپیراسیون سوزنی یا درن باریک |
| ثانویه (بیماری ریوی زمینه‌ای) | معمولاً بستری و درن، حتی اگر کوچک باشد |
| ترومایی | معمولاً درن؛ در بیمار تحت تهویهٔ مثبت، حتماً |
| دوطرفه | درن، و بررسی علت زمینه‌ای |
اکسیژن مکمل در پنوموتوراکس خودبه‌خودی، سرعت جذب هوای پلور را چند برابر می‌کند — حتی در بیمار بدون هیپوکسی ارزش دارد (با رعایت هدف اشباع در بیماران در خطر تیپ ۲).
مراقبت پس از درن
- رادیوگرافی پس از جاگذاری و سپس روزانه.
- نوسان و حباب‌زدن را هر شیفت ثبت کن.
- درن را کلمپ نکن مگر با دستور صریح و پروتکل.
- سیستم تخلیه همیشه پایین‌تر از سطح قفسهٔ سینه.
- مسکن منظم — نه فقط در صورت نیاز.
- نشت مداوم هوا بیش از سه تا پنج روز → مشاورهٔ جراحی قفسهٔ سینه.
ارجاع به جراحی
عود هم‌سمت یا سمت مقابل · پنوموتوراکس دوطرفه · نشت مداوم هوا · عدم انبساط کامل ریه · شغل یا سرگرمی پرخطر (خلبان، غواص) · هموپنوموتوراکس خودبه‌خودی.
پیش از ترخیص — توصیه‌هایی که اغلب فراموش می‌شوند
سه ممنوعیت پس از پنوموتوراکس
غواصی با هوای فشرده — تا پایان درمان قطعی جراحی، برای همیشه ممنوع است (مگر پس از پلورکتومی قطعی و با ارزیابی تخصصی).
پرواز — تا تأیید رادیولوژیک برطرف شدن کامل و گذشت بازهٔ توصیه‌شده.
سیگار — بزرگ‌ترین عامل خطر عود. همین‌جا ترکش را پیشنهاد بده؛ خطر عود با ترک، به‌شکل چشمگیری کم می‌شود.
به‌علاوه: رادیوگرافی پیگیری، علائم بازگشت (درد ناگهانی، تنگی نفس) به‌صورت مکتوب، و ملاقات پیگیری ریه.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- BTS Clinical Statement on Pleural Procedures / BTS Pleural Disease Guideline — British Thoracic Society (2023)
- Conservative versus Interventional Treatment for Spontaneous Pneumothorax (PSP trial), NEJM — NEJM (2020)
- European Resuscitation Council Guidelines 2025: Special Circumstances — ERC (2025)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- BTS Pleural Disease Guideline
- Conservative versus Interventional Treatment for Spontaneous Pneumothorax, NEJM 2020
- Rosen's Emergency Medicine, 10th ed — Pneumothorax
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. بیمار ترومایی با افت فشار، کاهش یک‌طرفهٔ صدای تنفسی و اتساع ورید گردن. اقدام اول؟
۲. در سونوگرافی ریه، کدام یافته پنوموتوراکس را تأیید می‌کند؟
۳. مرد ۲۵ سالهٔ لاغر و سالم با پنوموتوراکس خودبه‌خودی اولیه، کم‌علامت و پایدار. رویکرد؟
۴. در پنوموتوراکس ثانویه (در بیمار با بیماری زمینه‌ای ریه)، رویکرد چه تفاوتی دارد؟
۵. در پنوموتوراکس فشارنده، ترتیب درست اقدام چیست؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.