◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- علائم حیاتی — تب و زردی با هم یعنی کلانژیت تا خلافش ثابت شود.
- بیلی‌روبین تام و مستقیم، آنزیم‌های کبدی، آلکالن فسفاتاز، INR.
- شمارش، رتیکولوسیت، LDH، هاپتوگلوبین اگر همولیز محتمل است.
- سونوگرافی شکم — نخستین تصویربرداری؛ اتساع مجاری را می‌بیند.
- سطح پاراستامول و شرح حال دارویی و گیاهی را بگیر.
- INR بالا با انسفالوپاتی = نارسایی حاد کبد، نه زردی ساده.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- تب، درد ربع فوقانی راست و زردی — سه‌گانهٔ شارکو (کلانژیت).
- افت فشار یا اختلال هوشیاری افزوده — پنج‌گانهٔ رینولدز.
- INR بالا، انسفالوپاتی، یا هیپوگلیسمی — نارسایی حاد کبد.
- کاهش وزن و زردی بدون درد — بدخیمی سر پانکراس.
- زردی در بارداری — کبد چرب حاد یا HELLP.
سه پرسش، به‌ترتیب
پرسش اول: آیا بیمار سپتیک است؟
تب + زردی = کلانژیت تا خلافش ثابت شود
سه‌گانهٔ شارکو: تب · درد ربع فوقانی راست · زردی. پنج‌گانهٔ رینولدز: به‌علاوهٔ افت فشار و اختلال هوشیاری — مرگ‌ومیر بالا.
کلانژیت یک عفونت تحت فشار در سیستم بسته است. مسیر درمان، مسیر سپسیس است، با یک جزء حیاتی اضافه: درناژ صفراوی اورژانس، معمولاً با ERCP.
آنتی‌بیوتیک بدون رفع انسداد، شکست می‌خورد.
پرسش دوم: آیا نارسایی حاد کبد است؟
INR بالا + انسفالوپاتی در بیمار بدون بیماری کبدی قبلی = نارسایی حاد کبد — نه «زردی».
این بیمار نیازمند پایش قند، ارزیابی ادم مغزی، و تماس زودهنگام با مرکز پیوند است. سطح پاراستامول را حتماً بگیر.
پرسش سوم: کجای مسیر؟
| پیش‌کبدی | کبدی | پس‌کبدی | |
|---|---|---|---|
| بیلی‌روبین غالب | غیرمستقیم | مختلط | مستقیم |
| ALT و AST | طبیعی | بسیار بالا | کمی بالا |
| آلکالن فسفاتاز و GGT | طبیعی | کمی بالا | بسیار بالا |
| ادرار و مدفوع | طبیعی | متغیر | ادرار تیره، مدفوع کم‌رنگ |
| خارش | ندارد | متغیر | بارز |
| سرنخ‌های دیگر | کم‌خونی، LDH بالا، هاپتوگلوبین پایین | سابقهٔ دارو، الکل، ویروس | درد کولیکی، کاهش وزن |
بررسی
| آزمایش | چرا |
|---|---|
| بیلی‌روبین تام و مستقیم | تفکیک الگو |
| ALT، AST، ALP، GGT، آلبومین | الگوی سلولی یا کلستاتیک |
| INR | مهم‌ترین نشانگر عملکرد سنتزی — پیش‌آگهی‌ساز |
| شمارش، رتیکولوسیت، LDH، هاپتوگلوبین، اسمیر | همولیز |
| سطح پاراستامول | همیشه |
| سرولوژی هپاتیت، خودایمنی، فریتین، مس | بر پایهٔ تصویر بالینی |
| سونوگرافی شکم | نخستین تصویربرداری — اتساع مجاری، سنگ، توده، بافت کبد |
| CT یا MRCP | اگر سونوگرافی ناکافی بود یا به بدخیمی شک داری |
سونوگرافی تصمیم بعدی را می‌سازد
مجاری متسع → انسداد → مسیر ERCP و جراحی. مجاری غیرمتسع → علت کبدی یا پیش‌کبدی → بررسی سرولوژیک و دارویی.
علت‌ها
| پیش‌کبدی | کبدی | پس‌کبدی |
|---|---|---|
| همولیز (خودایمنی، داسی‌شکل، دریچهٔ مصنوعی) | هپاتیت ویروسی | سنگ مجرای مشترک |
| هماتوم بزرگ در حال جذب | الکل | بدخیمی سر پانکراس |
| سندرم ژیلبر (بی‌ضرر، با روزه بدتر می‌شود) | دارویی و گیاهی | کلانژیوکارسینوما |
| هپاتیت خودایمنی | تنگی مجرا، کلانژیت اسکلروزان | |
| ایسکمیک (کبد شوکی) | پانکراتیت | |
| سپسیس | انگلی |
زردی بدون درد با کاهش وزن
زردی بدون درد همراه با کاهش وزن در بیمار میانسال یا سالمند، تا خلافش ثابت نشده بدخیمی سر پانکراس یا مجاری صفراوی است. مسیر ارجاع سریع سرطان را فعال کن، حتی اگر بیمار پایدار است و ترخیص می‌شود.
زردی در بارداری
کبد چرب حاد بارداری · HELLP · کلستاز داخل‌کبدی بارداری · استفراغ شدید بارداری. دو مورد اول اورژانس مامایی‌اند و نیازمند تماس فوری با زنان و زایمان.
مدیریت در اورژانس
- اگر سپتیک است: مسیر سپسیس + تماس فوری برای درناژ صفراوی.
- اگر نارسایی حاد کبد است: مسیر اختصاصی خودش و تماس با مرکز پیوند.
- داروهای کبدسمی را قطع کن و فهرست داروها و مکمل‌های گیاهی را بگیر.
- خارش را درمان کن — در کلستاز بسیار آزاردهنده است.
- اصلاح انعقاد فقط در خونریزی یا پیش از پروسیجر؛ ویتامین K در کلستاز طولانی منطقی است.
- تصمیم بستری: سپسیس، انسداد، INR بالا، انسفالوپاتی، یا ناتوانی در تغذیه و مراقبت از خود.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Tokyo Guidelines 2018 for the management of acute cholangitis and cholecystitis — Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences (2018)
- EASL Clinical Practice Guidelines on the management of cholestatic liver diseases — Journal of Hepatology (2022)
- Suspected cancer: recognition and referral (NG12) — NICE (2023)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- Tokyo Guidelines 2018 — Acute cholangitis
- EASL — Cholestatic liver diseases
- Oxford Handbook of Emergency Medicine — Jaundice
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. سه‌گانهٔ شارکو شامل چیست و چه تشخیصی را مطرح می‌کند؟
۲. در بیمار زردی با بیلی‌روبین عمدتاً غیرمستقیم و LDH بالا و هاپتوگلوبین پایین، به چه فکر می‌کنی؟
۳. در کلانژیت حاد شدید، درمان قطعی چیست؟
۴. در بیمار زردی، نخستین بررسی تصویربرداری معمولاً چیست و چه چیزی را مشخص می‌کند؟
۵. در بیمار با زردی و تب، کدام وضعیت اورژانس جراحی-مداخله‌ای است؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.