ارزیابی ABCDE · اکسیژن در صورت هیپوکسی · راه وریدی · پایش · ECG دوازده‌لیدی
هم‌زمان علل برگشت‌پذیر را درمان کن: الکترولیت‌ها، هیپوکسی، هیپوولمی، درد، تب، سم، تیروتوکسیکوز.
آیا نشانهٔ تهدیدکنندهٔ حیات دارد؟
شوک · سنکوپ · ایسکمی میوکارد · نارسایی شدید قلب → کاردیوورژن همگام
به پرسش دوم برو — پهنای QRS
کاردیوورژن همگام، تا سه بار — با آرام‌سازی یا بیهوشی
همگام‌سازی (sync) را حتماً روشن کن؛ شوک غیرهمگام روی موج T می‌تواند VF بدهد.
- کمپلکس پهن و فیبریلاسیون دهلیزی: شروع با ۱۲۰ تا ۱۵۰ ژول بای‌فازیک، افزایشی
- فلاتر دهلیزی و تاکی‌کاردی منظم با کمپلکس باریک: ۷۰ تا ۱۲۰ ژول
- اگر سه شوک ناموفق بود: آمیودارون ۳۰۰ میلی‌گرم وریدی طی ۱۰ تا ۲۰ دقیقه، سپس تکرار شوک
- سپس آمیودارون ۹۰۰ میلی‌گرم طی ۲۴ ساعت
QRS پهن است؟ (بیش از ۰٫۱۲ ثانیه)
به شاخهٔ کمپلکس پهن برو
به شاخهٔ کمپلکس باریک برو
تا خلافش ثابت نشده تاکی‌کاردی بطنی است
آمیودارون ۳۰۰ میلی‌گرم وریدی طی ۱۰ تا ۶۰ دقیقه، سپس ۹۰۰ میلی‌گرم طی ۲۴ ساعت. اگر پیش‌تر SVT با بلوک شاخه‌ای تأیید شده، مثل تاکی‌کاردی منظم باریک درمان کن.
- در تردید، مثل VT درمان کن — درمان VT به‌عنوان SVT می‌تواند کشنده باشد
- وراپامیل در تاکی‌کاردی با کمپلکس پهن ممنوع است
کمک تخصصی بخواه — سه احتمال، سه درمان متفاوت
- فیبریلاسیون دهلیزی با بلوک شاخه‌ای → مثل باریکِ نامنظم درمان کن
- فیبریلاسیون دهلیزی پیش‌تحریکی (WPW) → بلوک‌کنندهٔ گرهٔ AV ممنوع؛ کاردیوورژن یا آمیودارون با مشورت
- تورساد دپوینت → سولفات منیزیم ۲ گرم وریدی طی ۱۰ دقیقه، اصلاح پتاسیم، قطع داروهای طولانی‌کنندهٔ QT
مانورهای واگ، سپس آدنوزین
- مانور واگ: والسالوای اصلاح‌شده مؤثرتر از روش کلاسیک است
- آدنوزین ۶ میلی‌گرم بولوس سریع از ورید بزرگ، با فلاش نرمال سالین
- در صورت ناموفقی: ۱۲ میلی‌گرم، سپس ۱۸ میلی‌گرم
- به بیمار دربارهٔ احساس ناخوشایند گذرا هشدار بده و نوار ریتم را ضبط کن
- در آسم شدید از آدنوزین پرهیز کن؛ در پیش‌تحریک ممنوع است
محتملاً فیبریلاسیون دهلیزی — کنترل سرعت
بتابلوکر یا دیلتیازم. در نارسایی قلب، دیگوکسین یا آمیودارون. اگر بیش از ۴۸ ساعت گذشته، پیش از کاردیوورژن انتخابی، ضدانعقاد لازم است.
ECG دوازده‌لیدی پس از درمان · درمان علت · ارجاع به قلب
نوار حین آریتمی و پس از آن را نگه دار — برای تشخیص نهایی بسیار ارزشمند است.
چهار خانه، چهار درمان
| منظم | نامنظم | |
|---|---|---|
| QRS باریک | SVT بازگشتی · فلاتر دهلیزی → مانور واگ، آدنوزین | فیبریلاسیون دهلیزی → کنترل سرعت |
| QRS پهن | VT تا خلافش ثابت نشده → آمیودارون | AF با بلوک شاخه‌ای · AF پیش‌تحریکی · تورساد |
قاعدهٔ طلایی تاکی‌کاردی با کمپلکس پهن
در بزرگسال با بیماری ساختاری قلب یا سابقهٔ انفارکتوس، تاکی‌کاردی منظم با کمپلکس پهن تا خلافش ثابت نشده، تاکی‌کاردی بطنی است.
درمان VT به‌عنوان SVT — به‌ویژه با وراپامیل — می‌تواند به فروپاشی همودینامیک و ایست ختم شود. درمان SVT به‌عنوان VT تقریباً هیچ آسیبی ندارد. عدم تقارن ریسک، تصمیم را روشن می‌کند.
نکته‌های به‌کارگیری
مانور واگ — روش اصلاح‌شده مؤثرتر است
والسالوای اصلاح‌شده: بیمار نیم‌نشسته، ۱۵ ثانیه بازدم با فشار در برابر مقاومت (مثلاً فوت کردن در سرنگ ۱۰ میلی‌لیتری تا پیستون تکان بخورد)؛ بلافاصله بیمار را بخوابان و پاهایش را ۴۵ درجه بالا ببر و ۱۵ ثانیه نگه دار.
این روش در کارآزمایی، نرخ بازگشت ریتم را نسبت به روش کلاسیک به‌طور معناداری بالا برد و اولین انتخاب است.
آدنوزین
- از ورید بزرگ و پروگزیمال (ترجیحاً آنته‌کوبیتال) با بولوس سریع و فلاش فوری نرمال سالین.
- دوز: ۶ → ۱۲ → ۱۸ میلی‌گرم.
- نوار ریتم را حین تزریق ضبط کن — حتی اگر ریتم برنگردد، کند شدن گذرا می‌تواند فلاتر دهلیزی را آشکار کند و تشخیص بدهد.
- به بیمار پیش از تزریق هشدار بده: احساس فشار قفسهٔ سینه، گرگرفتگی و اضطراب شدید و گذرا.
- پرهیز: آسم شدید · پیش‌تحریک · بیمار پیوند قلب (دوز را کم کن).
کاردیوورژن همگام
sync را بررسی کن — هر بار
بسیاری از دستگاه‌ها پس از هر شوک، حالت همگام‌سازی را خودکار خاموش می‌کنند. پیش از هر شوک دوباره بررسی کن. شوک غیرهمگام روی موج T می‌تواند VF بدهد.
و بیمار را آرام و بی‌درد کن — کاردیوورژن در بیمار هوشیار، بدون آرام‌سازی، قابل قبول نیست مگر در ایست قریب‌الوقوع.
تورساد دپوینت
تاکی‌کاردی بطنی چندشکلی با QT طولانی زمینه‌ای.
- سولفات منیزیم ۲ گرم وریدی طی ۱۰ دقیقه — حتی اگر منیزیم سرم طبیعی است.
- پتاسیم را به بالای ۴٫۵ برسان.
- همهٔ داروهای طولانی‌کنندهٔ QT را قطع کن.
- در موارد مقاوم: پیسینگ با سرعت بالا (overdrive) یا ایزوپرنالین.
- بی‌ثباتی → دفیبریلاسیون غیرهمگام (ریتم چندشکلی قابل همگام‌سازی نیست).
علل برگشت‌پذیری که پیش از دارو باید درمان شوند
هیپوکسی · هیپوولمی · درد و اضطراب · تب و عفونت · کم‌خونی · اختلال الکترولیت (پتاسیم، منیزیم، کلسیم) · تیروتوکسیکوز · آمبولی ریه · مسمومیت · محرک‌ها و الکل.
تاکی‌کاردی سینوسی را درمان نکن — علتش را درمان کن
شایع‌ترین تاکی‌کاردی در اورژانس، سینوسی است و یک پاسخ جبرانی است. کُند کردن آن با بتابلوکر در بیمار هیپوولمیک، سپتیک یا هیپوکسیک، جبران را از بین می‌برد. همیشه اول بپرس: چرا قلب تند می‌زند؟
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Adult Tachycardia Algorithm — Advanced Life Support Guidelines — Resuscitation Council UK (2025)
- 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia — European Society of Cardiology (2019)
- 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias — European Society of Cardiology (2022)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- Resuscitation Council UK — Adult tachycardia algorithm
- Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of SVT (REVERT trial), Lancet 2015
- Life in the Fast Lane — Broad complex tachycardia
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. بیمار ۶۸ ساله با سابقهٔ انفارکتوس، تاکی‌کاردی منظم با کمپلکس پهن و فشار ۱۱۰/۷۰. تشخیص و درمان؟
۲. در فیبریلاسیون دهلیزی پیش‌تحریکی (در زمینهٔ WPW)، کدام داروها ممنوع‌اند؟
۳. در کاردیوورژن همگام، چرا روشن بودن حالت sync حیاتی است؟
۴. در تاکی‌کاردی با QRS باریک و منظم در بیمار پایدار، گام اول چیست؟
۵. کدام یافته‌ها در بیمار تاکی‌کارد، نشانهٔ بی‌ثباتی و اندیکاسیون کاردیوورژن فوری‌اند؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.