◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- کارت دستگاه بیمار را بخواه؛ نوع، سازنده و تاریخ کاشت را مشخص کن.
- ECG دوازده‌لیدی — دنبال اسپایک پیس و تسخیر بگرد.
- اگر شوک گرفته: بپرس چند بار و آیا هوشیار بوده.
- الکترولیت‌ها، منیزیم، و تروپونین — شایع‌ترین محرک‌های آریتمی.
- محل ژنراتور را ببین: قرمزی، تورم، ترشح، فرسایش پوست.
- تداخل دستگاه (interrogation) را زود درخواست کن — بدون آن تشخیص ناقص است.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- بیش از سه شوک در ۲۴ ساعت — طوفان الکتریکی.
- شوک در بیمارِ هوشیار و بدون علامت — احتمالاً شوک نامناسب.
- سنکوپ در بیمار پیس‌شده — نارسایی تسخیر.
- تب با قرمزی یا ترشح محل ژنراتور — عفونت دستگاه تا خلافش ثابت نشده.
- ضربان ثابت و پایین که به درمان پاسخ نمی‌دهد — نارسایی دستگاه.
انواع دستگاه و کاری که می‌کنند
| دستگاه | کار اصلی |
|---|---|
| پیس‌میکر | جلوگیری از برادی‌کاردی |
| ICD | تشخیص و قطع آریتمی بطنی — با پیسینگ ضدتاکی‌کاردی یا شوک |
| CRT | هم‌زمان‌سازی دو بطن در نارسایی قلب (گاهی با ICD ترکیب می‌شود) |
| ثبت‌کنندهٔ حلقوی | فقط ثبت ریتم؛ درمانی نمی‌کند |
| LVAD | پمپ کمکی بطن چپ — فیزیولوژی کاملاً متفاوت |
ابزار آهنربا — بدان چه می‌کند و چه نمی‌کند
تفاوتی که اگر ندانی، خطا می‌کنی
روی پیس‌میکر → پیسینگ غیرهمگام با سرعت ثابت (معمولاً حدود ۸۵ تا ۱۰۰). کاربرد: وقتی تداخل الکتریکی (مثلاً کوتر جراحی) باعث مهار نامناسب پیسینگ می‌شود.
روی ICD → فقط شوک را معلق می‌کند. روی عملکرد پیسینگ دستگاه هیچ اثری ندارد. کاربرد: شوک‌های مکرر نامناسب.
آهنربا را بردار و دستگاه به حالت قبل برمی‌گردد. اثرش دائمی نیست. در چند مدل خاص رفتار متفاوت است — در صورت امکان با شرکت سازنده چک کن.
مشکل ۱ — شوک ICD
نخستین پرسش: چند بار، و آیا بیمار هوشیار بوده؟
| سناریو | معنی | اقدام |
|---|---|---|
| یک شوک، بیمار خوب | احتمالاً درمان موفق یک رویداد واقعی | ECG، الکترولیت، تروپونین؛ تداخل دستگاه طی ۲۴ ساعت |
| سه شوک یا بیشتر در ۲۴ ساعت | طوفان الکتریکی | بستری، پایش، درمان فعال |
| شوک در بیمار کاملاً بی‌علامت | احتمالاً شوک نامناسب | آهنربا + تداخل فوری |
| سنکوپ بدون شوک | آریتمی درمان‌نشده یا نارسایی دستگاه | بستری و تداخل فوری |
طوفان الکتریکی
- پایش مداوم و راه وریدی.
- محرک را درمان کن: ایسکمی، هیپوکالمی، هیپومنیزیمی، نارسایی قلب جبران‌نشده، دارو.
- بتابلوکر — سنگ بنای درمان؛ در موارد مقاوم، بلوک سمپاتیک.
- آمیودارون وریدی.
- آرام‌سازی — هم انسانی است و هم تون سمپاتیک را می‌خواباند.
- تماس با الکتروفیزیولوژی؛ در موارد مقاوم، ابلیشن.
شوک نامناسب
علت‌های شایع: AF با پاسخ سریع · تاکی‌کاردی سینوسی · شکستگی لید یا نویز · حس مضاعف موج T.
اگر مطمئنی شوک‌ها نامناسب‌اند و بیمار آریتمی بطنی ندارد: آهنربا را روی دستگاه بگذار و ثابت نگه دار، بیمار را روی مانیتور بگذار، و تداخل فوری بگیر.
آهنربا را بی‌خیال رها نکن
تا وقتی آهنربا روی ICD است، بیمار محافظت ضدآریتمی ندارد. پس فقط زیر پایش مداوم و با تصمیم روشن، و تا زمان تنظیم مجدد دستگاه.
مشکل ۲ — نارسایی دستگاه
| مشکل | در ECG | پیامد |
|---|---|---|
| نارسایی تسخیر | اسپایک هست، QRS دنبالش نیست | برادی‌کاردی، سنکوپ |
| نارسایی خروجی | اسپایک اصلاً نیست و باید می‌بود | آسیستول در بیمار وابسته |
| کم‌حسی | اسپایک در جای نامناسب می‌افتد | خطر شوک روی موج T |
| بیش‌حسی | پیسینگ مهار می‌شود | برادی‌کاردی |
علت‌ها: جابه‌جایی یا شکستگی لید · تخلیهٔ باتری · تغییر آستانه (الکترولیت، دارو، ایسکمی) · تداخل الکترومغناطیسی · سندرم تویدلر (چرخاندن ژنراتور زیر پوست توسط بیمار).
اقدام: ECG، رادیوگرافی قفسهٔ سینه (موقعیت و یکپارچگی لید)، الکترولیت، و تداخل دستگاه. در بیمار وابسته به پیس با نارسایی خروجی، پیسینگ ترانس‌کوتانئوس را آماده نگه دار؛ الگوریتم برادی‌کاردی.
مشکل ۳ — عفونت دستگاه
هر قرمزی یا ترشح محل ژنراتور، جدی است
عفونت دستگاه کاشتنی اغلب نیاز به خارج کردن کامل سیستم دارد؛ آنتی‌بیوتیک تنها معمولاً کافی نیست.
- کشت خون پیش از آنتی‌بیوتیک — دست‌کم دو ست.
- از آسپیراسیون محل ژنراتور بپرهیز.
- اکو (ترجیحاً ترانس‌ازوفاژیال) برای رد وژتاسیون روی لید.
- تماس زودهنگام با الکتروفیزیولوژی و عفونی.
فرسایش پوست روی ژنراتور، حتی بدون تب، عفونت محسوب می‌شود.
موقعیت‌های دیگر
دفیبریلاسیون و احیا در بیمار دارای دستگاه
الگوریتم استاندارد تغییری نمی‌کند، با دو نکته:
- پدها دست‌کم ۸ سانتی‌متر از ژنراتور فاصله داشته باشند؛ ترجیحاً آرایش قدامی-خلفی.
- شوک داخلی دستگاه برای احیاگر بی‌خطر است؛ حداکثر یک گزگز خفیف.
- پس از احیا، دستگاه حتماً باید تداخل و بازتنظیم شود.
بیمار LVAD
فیزیولوژی کاملاً متفاوت است:
- نبض معمولاً لمس نمی‌شود و پالس‌اکسیمتری کار نمی‌کند.
- فشار با داپلر به‌صورت فشار متوسط شریانی اندازه‌گیری می‌شود.
- روی قفسهٔ سینه صدای همهمهٔ پمپ را سمع کن؛ نبودش یعنی توقف پمپ.
- فشردن قفسهٔ سینه بحث‌برانگیز است و خطر جابه‌جایی کانول دارد — فوراً با مرکز VAD تماس بگیر؛ این بیماران شمارهٔ تماس اختصاصی دارند.
تداخل الکترومغناطیسی
کوتر جراحی → آهنربا یا بازبرنامه‌ریزی پیش از عمل. MRI → فقط با دستگاه‌های سازگار و پروتکل مشخص. سنگ‌شکن، TENS، رادیوتراپی → نیازمند هماهنگی قبلی با الکتروفیزیولوژی.
پیش از ترخیص
- تداخل دستگاه انجام و مستند شده — بدون آن، تشخیص ناقص است.
- محرک آریتمی شناسایی و درمان شده.
- داروهای ضدآریتمی بازبینی شده.
- بیمار دربارهٔ محدودیت رانندگی پس از شوک آگاه شده — این بخش اغلب فراموش می‌شود و پیامد قانونی دارد. قواعدش کشور-به-کشور متفاوت است.
- پیگیری با کلینیک دستگاه برنامه‌ریزی شده.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy — European Society of Cardiology (2021)
- 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias — European Society of Cardiology (2022)
- Perioperative management of patients with cardiac implantable electronic devices — British Journal of Anaesthesia / Heart Rhythm Society (2022)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- ESC 2021 — Cardiac pacing and CRT
- Life in the Fast Lane — Pacemaker ECG and malfunction
- Tintinalli's Emergency Medicine, 10th ed — Implanted Devices
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. گذاشتن آهنربا روی یک ICD چه اثری دارد؟
۲. بیمار با ICD که در یک ساعت گذشته پنج شوک گرفته و هوشیار است. تشخیص و نخستین گام؟
۳. در ایست قلبی بیمار دارای دستگاه کاشتنی، پدهای دفیبریلاتور را کجا بگذاریم؟
۴. بیمار با پیس‌میکر دائمی و سرگیجه مراجعه کرده و در ECG، اسپایک پیس بدون QRS متعاقب دیده می‌شود. این چیست؟
۵. در بیمار دارای دستگاه حمایت بطنی (LVAD) که بدحال است، کدام نکتهٔ ارزیابی متفاوت است؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.