اندیکاسیون Indications
- تجویز وازوپرسور یا داروهای تحریک‌کنندهٔ ورید (طولانی‌مدت)
- پایش فشار ورید مرکزی یا اشباع اکسیژن ورید مرکزی
- همودیالیز، پلاسمافرز یا درمان جایگزین کلیه
- تغذیهٔ وریدی کامل
- ناتوانی در گرفتن دسترسی محیطی کافی
- تعبیهٔ پیس‌میکر موقت از راه ورید
- تزریق مکرر و طولانی‌مدت دارو یا شیمی‌درمانی
منع مصرف Contraindications
- عفونت یا سوختگی در محل ورود — محل دیگری انتخاب کن
- ترومبوز شناخته‌شدهٔ ورید هدف
- اختلال انعقادی شدید اصلاح‌نشده — نسبی؛ محل قابل فشردن (ژوگولار یا فمورال) را انتخاب کن
- در حین احیای قلبی، راه مرکزی تقریباً هیچ‌وقت انتخاب درستی نیست — داخل‌استخوانی بگذار
- نبودِ رضایت در بیمار هوشیار و غیراورژانسی
تجهیزات Equipment
- ست کاتتر ورید مرکزی (در بزرگسال معمولاً سه‌مجرایی ۷ فرنچ)
- دستگاه سونوگرافی با پروب خطی و کاور استریل و ژل استریل
- کلاه، ماسک، گان استریل، دستکش استریل — برای همهٔ حاضران نزدیک میدان
- شان استریل بزرگ تمام‌قد
- کلرهگزیدین ۲٪ در الکل ۷۰٪
- لیدوکائین ۱٪، سرنگ ۵ میلی‌لیتری، سوزن نارنجی و سبز
- تیغ بیستوری شمارهٔ ۱۱
- سرنگ و نرمال سالین برای شست‌وشوی همهٔ مجراها
- نخ بخیه و پانسمان شفاف نیمه‌نفوذپذیر
- پایش قلبی مداوم
چک‌لیست پیش از اقدام Pre-procedure checklist
علامت‌ها فقط در مرورگر خودت ذخیره می‌شوند.
گام‌به‌گام Step by step
-
محل را انتخاب کن و با سونوگرافی ارزیابی کن
ورید را از شریان تفکیک کن: ورید جمع‌شونده با فشار پروب و بدون ضربان است. مسیر، عمق و قطرش را ببین.
★ راهنمایی سونوگرافی برای ورید ژوگولار داخلی استاندارد مراقبت است، نه گزینهٔ اضافه.
-
وضعیت بیمار را تنظیم کن
برای ژوگولار و ساب‌کلاوین، ترندلنبورگ ۱۰ تا ۱۵ درجه: ورید را پر می‌کند و خطر آمبولی هوا را کم می‌کند. سر را کمی به سمت مقابل بچرخان، نه بیش از حد.
-
احتیاط کامل استریل را برقرار کن
کلاه، ماسک، گان، دستکش استریل و شان تمام‌قد. کلرهگزیدین را بمال و بگذار کاملاً خشک شود.
-
بی‌حسی موضعی بده
پوست و مسیر عمقی. در بیمار هوشیار این مرحله را عجله نکن.
-
با راهنمایی سونوگرافی سوزن را وارد کن و خون وریدی بکش
نوک سوزن را در تمام مسیر ببین؛ دیدن بدنهٔ سوزن کافی نیست و همین خطای رایج باعث سوراخ شدن دیوارهٔ پشتی و شریان می‌شود.
★ خون روشن و ضربان‌دار یعنی شریان. سوزن را بکش و دست‌کم ۵ تا ۱۰ دقیقه فشار بده. اگر دیلاتور یا کاتتر داخل شریان رفت، آن را درنیاور — جراح عروق را خبر کن.
-
سیم راهنما را عبور بده
باید بدون هیچ مقاومتی برود. موقعیتش را با سونوگرافی تأیید کن.
★ سیم را هیچ‌وقت رها نکن و هرگز از داخل سوزن به عقب نکش. اکستراسیستول بطنی یعنی سیم عمیق است — کمی بیرون بکش.
-
برش کوچک بزن و دیلاتور را روی سیم عبور بده
دیلاتور فقط برای گشاد کردن پوست و بافت زیرجلدی است؛ عمیق نبر.
-
کاتتر را روی سیم جا بینداز و سیم را خارج کن
عمق تقریبی در بزرگسال: ژوگولار راست ۱۵ سانتی‌متر، ژوگولار چپ ۱۸، ساب‌کلاوین راست ۱۵، فمورال ۲۰.
★ پیش از بخیه، با صدای بلند اعلام کن که سیم راهنما خارج شد. جا ماندن سیم، یک حادثهٔ هرگز-نباید-رخ-دهد است.
-
همهٔ مجراها را آسپیره و شست‌وشو کن
برگشت آزاد خون در هر مجرا را تأیید کن.
-
کاتتر را بخیه و پانسمان شفاف بگذار
-
موقعیت را تأیید و مستند کن
برای ژوگولار و ساب‌کلاوین، رادیوگرافی قفسهٔ سینه: نوک کاتتر در محل اتصال اجوف فوقانی به دهلیز راست، و رد کردن پنوموتوراکس. برای فمورال نیازی به گرافی نیست.
انتخاب محل — سه گزینه، سه توازن متفاوت
| محل | مزیت | عیب | کِی انتخابش کن |
|---|---|---|---|
| ژوگولار داخلی | با سونوگرافی بسیار ایمن؛ قابل فشردن؛ موفقیت بالا | ناراحتی بیمار؛ نزدیکی به کاروتید | انتخاب پیش‌فرض در بیشتر موارد |
| ساب‌کلاوین | کمترین عفونت؛ راحت‌ترین برای بیمار در بلندمدت | بیشترین پنوموتوراکس؛ غیرقابل فشردن | استفادهٔ طولانی‌مدت، انعقاد طبیعی، اپراتور ماهر |
| فمورال | سریع‌ترین؛ از راه هوایی دور؛ در احیا مزاحم نیست | بیشترین عفونت و ترومبوز؛ محدودکنندهٔ تحرک | اورژانس، اختلال انعقادی، یا وقتی قفسهٔ سینه اشغال است |
قاعدهٔ عملی
اورژانسی و فوری → فمورال یا داخل‌استخوانی. برنامه‌ریزی‌شده و کوتاه‌مدت → ژوگولار داخلی با سونوگرافی. بلندمدت → ساب‌کلاوین، اگر اپراتور ماهر است و انعقاد طبیعی.
پیشگیری از عفونت — جایی که چک‌لیست واقعاً جان نجات می‌دهد
بستهٔ مداخلات پیشگیری از CLABSI، یکی از مستندترین موفقیت‌های ایمنی بیمار است:
- بهداشت دست
- احتیاط کامل استریل هنگام جاگذاری — کلاه، ماسک، گان، دستکش، شان تمام‌قد
- کلرهگزیدین ۲٪ در الکل و گذاشتن برای خشک شدن کامل
- پرهیز از محل فمورال هر جا که ممکن است
- بازبینی روزانهٔ ضرورت کاتتر و خارج کردن به‌محض بی‌نیازی
خطرناک‌ترین جمله در این پروسیجر
«عجله داریم، چک‌لیست را بعداً پر می‌کنیم.»
تقریباً تمام عوارض جدی این پروسیجر — سیم جامانده، پنوموتوراکس، سوراخ شدن شریان، عفونت — در شرایطی رخ می‌دهند که چک‌لیست رد شده است. اگر واقعاً عجله داری، دسترسی داخل‌استخوانی بگذار و راه مرکزی را بعد از تثبیت بیمار.
عوارض Complications
- سوراخ شدن شریان و هماتوم
- پنوموتوراکس و هموتوراکس (ژوگولار و به‌ویژه ساب‌کلاوین)
- آمبولی هوا
- آریتمی حین عبور سیم
- جاگذاری نادرست کاتتر
- جا ماندن یا بریده شدن سیم راهنما
- ترومبوز ورید مرکزی
- عفونت جریان خون مرتبط با کاتتر (CLABSI)
مراقبت پس از اقدام Aftercare
- پانسمان شفاف را دست‌نخورده نگه دار و در صورت آلودگی یا شل شدن تعویض کن
- پیش از هر دسترسی، درگاه را با کلرهگزیدین تمیز کن
- محل را روزانه از نظر قرمزی، درد و ترشح ببین
- هر روز بپرس: آیا این کاتتر هنوز لازم است؟ هر روز اضافه، خطر عفونت است
- مجراهای بلااستفاده را طبق پروتکل مرکز شست‌وشو بده
- تاریخ گذاشتن، محل و اندیکاسیون را در پرونده ثبت کن
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Guidance on the use of ultrasound locating devices for placing central venous catheters (TA49) — NICE (2002)
- epic3: National Evidence-Based Guidelines for Preventing Healthcare-Associated Infections — Journal of Hospital Infection (2014)
- Safe Insertion of Central Venous Catheters — Practice Guidelines — Association of Anaesthetists / ICS (2023)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- NICE TA49 — Ultrasound locating devices for central venous catheters
- Central Venous Catheterization — Videos in Clinical Medicine, NEJM
- Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine, 7th ed — Central Venous Access
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. در حین احیای قلبی، بهترین راه دسترسی عروقی وقتی ورید محیطی گرفته نمی‌شود کدام است؟
۲. هنگام جاگذاری کاتتر، دیلاتور وارد شریان کاروتید شده است. اقدام درست چیست؟
۳. در جاگذاری کاتتر ورید مرکزی، کدام اقدامات خطر عفونت را کم می‌کنند؟
۴. پیش از استفاده از کاتتر ورید مرکزی تازه‌گذاشته‌شده، چه چیزی باید تأیید شود؟
۵. در بیمار بدحال که دسترسی وریدی محیطی ممکن نیست و نیاز فوری به دارو دارد، سریع‌ترین گزینه چیست؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.