◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- اگر معیار سپسیس دارد، وارد مسیر سپسیس شو — نه مسیر پنومونی.
- اکسیژن تا هدف؛ در خطر تیپ ۲، ۸۸ تا ۹۲٪.
- کشت خون و خلط پیش از آنتی‌بیوتیک، ولی آن را معطل نکن.
- لاکتات، گاز خون، CRP، عملکرد کلیه.
- امتیاز شدت را حساب کن؛ محل درمان را بر پایهٔ آن تعیین کن.
- رادیوگرافی قفسهٔ سینه — ولی نرمال بودنش پنومونی را رد نمی‌کند.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- تاکی‌پنهٔ بالای ۳۰، هیپوکسی مقاوم، یا دیسترس شدید.
- افت فشار یا لاکتات بالای ۲.
- گیجی تازه — هم جزو امتیاز شدت است و هم نشانهٔ سپسیس.
- درگیری چندلوبی یا افیوژن قابل توجه.
- بیمار سرکوب‌ایمنی، نوتروپنیک یا پیوندی.
- عدم پاسخ پس از ۴۸ تا ۷۲ ساعت — به آمپیم، آبسه یا تشخیص اشتباه فکر کن.
پرسش اول: پنومونی یا سپسیس؟
اگر معیار سپسیس دارد، وارد مسیر سپسیس شو
بیمار با پنومونی که تاکی‌کاردی، تاکی‌پنه، افت فشار یا لاکتات بالا دارد، بیمار سپتیک است. مسیر او بستهٔ یک ساعت اول سپسیس است، نه «پنومونی با CURB-65 متوسط».
این تفکیک بیش از انتخاب آنتی‌بیوتیک اهمیت دارد.
تشخیص
| ابزار | نکته |
|---|---|
| رادیوگرافی قفسهٔ سینه | استاندارد اولیه — ولی طبیعی بودنش پنومونی را رد نمی‌کند |
| سونوگرافی ریه | حساس‌تر از رادیوگرافی؛ کنسالیداسیون، برونکوگرام هوایی، افیوژن |
| CT | در تردید تشخیصی، شک به آبسه، یا عدم پاسخ به درمان |
| کشت خون و خلط | پیش از آنتی‌بیوتیک، ولی بدون معطل کردن آن |
| آنتی‌ژن ادراری | پنوموکوک و لژیونلا در موارد شدید |
| پانل ویروسی | طبق پروتکل فصلی و محلی |
چرا رادیوگرافی ممکن است طبیعی باشد
در ساعات اول بیماری، در بیمار دهیدره (کنسالیداسیون پس از هیدراتاسیون ظاهر می‌شود)، و در بیمار نوتروپنیک که پاسخ التهابی کافی برای ایجاد ارتشاح ندارد. در شک بالینی قوی، درمان را شروع کن.
امتیاز شدت — ابزار تصمیم محل درمان
CURB-65: هر مورد یک امتیاز.
| حرف | معیار |
|---|---|
| C | گیجی تازه |
| U | اورهٔ خون بالای ۷ میلی‌مول بر لیتر |
| R | تعداد تنفس ۳۰ یا بیشتر |
| B | فشار سیستولیک زیر ۹۰ یا دیاستولیک ۶۰ یا کمتر |
| 65 | سن ۶۵ سال یا بیشتر |
| امتیاز | معمولاً |
|---|---|
| ۰ تا ۱ | سرپایی، با شبکهٔ ایمنی |
| ۲ | بستری کوتاه یا تحت نظر |
| ۳ یا بیشتر | شدید — بستری، و بررسی نیاز به مراقبت ویژه |
امتیاز، قضاوت را جایگزین نمی‌کند
CURB-65 در این موارد کم‌برآورد می‌کند: بیمار جوان (سن امتیاز نمی‌گیرد ولی می‌تواند بسیار بد باشد) · هیپوکسی (اصلاً در امتیاز نیست) · بیماری همراه شدید · سرکوب ایمنی · نبودِ حمایت اجتماعی · بارداری.
هیپوکسی به‌تنهایی دلیل کافی برای بستری است، صرف‌نظر از امتیاز.
درمان
| جزء | نکته |
|---|---|
| آنتی‌بیوتیک | طبق پروتکل محلی — الگوی مقاومت منطقه‌ای تعیین‌کننده است |
| زمان تجویز | در سپسیس ظرف یک ساعت؛ در پنومونی بدون شوک، در اولین فرصت معقول |
| اکسیژن | هدف استاندارد |
| مایع | با احتیاط و بر پایهٔ وضعیت پرفیوژن |
| بی‌دردی | درد پلورتیک تهویه را محدود می‌کند؛ درمانش کن |
| پیشگیری از ترومبوز | در بیمار بستری |
دربارهٔ انتخاب آنتی‌بیوتیک
رژیم‌های پیشنهادی گایدلاین‌ها بر پایهٔ الگوی مقاومت کشور مبدأ نوشته شده‌اند و مستقیماً قابل انتقال نیستند. پروتکل مرکز خودت را دنبال کن و سه پرسش را همیشه بپرس:
- کانون و شدت چیست؟
- بیمار سرکوب‌ایمنی است؟
- سابقهٔ ارگانیسم مقاوم یا بستری اخیر دارد؟
و در ۴۸ تا ۷۲ ساعت، طیف را بر پایهٔ کشت محدود کن.
وقتی بیمار بهتر نمی‌شود
عدم بهبود پس از ۴۸ تا ۷۲ ساعت یعنی یکی از این‌ها:
| احتمال | اقدام |
|---|---|
| آمپیم یا افیوژن پاراپنومونیک | سونوگرافی و تخلیه |
| آبسهٔ ریه | CT |
| ارگانیسم مقاوم یا غیرمعمول | بازبینی کشت، مشاورهٔ عفونی |
| تشخیص اشتباه | آمبولی ریه · نارسایی قلب · بدخیمی · واسکولیت · پنومونیت دارویی |
| انسداد برونش | CT و برونکوسکوپی |
آسپیراسیون ریوی
دو چیز متفاوت که یک نام دارند
پنومونیت آسپیراسیون — آسیب شیمیایی از محتویات اسیدی معده. شروع سریع (دقایق تا ساعت‌ها)، اغلب طی ۲۴ تا ۴۸ ساعت خودبه‌خود بهتر می‌شود.
پنومونی آسپیراسیون — عفونت پس از آسپیراسیون محتویات دهان و حلق. شروع تدریجی طی روزها.
مدیریت
- ساکشن و حفظ راه هوایی؛ بیمار را به پهلو بچرخان.
- اکسیژن و حمایت تنفسی بر پایهٔ شدت.
- آنتی‌بیوتیک روتین نده در آسپیراسیون ساده و مشاهده‌شده.
- آنتی‌بیوتیک بده اگر: علائم پس از ۴۸ ساعت ادامه دارد · انسداد روده یا کاهش اسید معده وجود دارد · بیمار بدحال یا سپتیک است.
- کورتیکواستروئید جایی ندارد — سودی نشان نداده و عفونت را بدتر می‌کند.
- برونکوسکوپی فقط در آسپیراسیون جسم جامد یا آتلکتازی لوبار.
علت را درمان کن
آسپیراسیون یک علامت است، نه تشخیص نهایی. دنبال علتش بگرد: سکتهٔ مغزی و اختلال بلع · کاهش هوشیاری (الکل، دارو، تشنج) · دمانس پیشرفته · بیماری مری · لولهٔ تغذیه · بیماری عصبی-عضلانی.
ارزیابی بلع پیش از شروع تغذیهٔ خوراکی، در هر بیمار با آسپیراسیون الزامی است.
پیش از ترخیص بیمار سرپایی
- شبکهٔ ایمنی مکتوب: با چه علائمی برگردد.
- انتظار سیر بهبود را توضیح بده — تب معمولاً طی سه روز، خستگی هفته‌ها.
- رادیوگرافی پیگیری در بیماران پرخطر برای بدخیمی (سیگاری، بالای ۵۰ سال) معمولاً شش هفته بعد.
- واکسیناسیون و ترک سیگار را مطرح کن.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Pneumonia (community-acquired and hospital-acquired): antimicrobial prescribing (NG138/NG139) — NICE (2019)
- BTS Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults — British Thoracic Society (2015)
- Surviving Sepsis Campaign Guidelines — SCCM / ESICM (2026)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- BTS — Community acquired pneumonia in adults
- NICE NG138 — Community-acquired pneumonia: antimicrobial prescribing
- Rosen's Emergency Medicine, 10th ed — Pneumonia
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. اجزای امتیاز CURB-65 کدام‌اند؟
۲. رادیوگرافی قفسهٔ سینه در بیمار با شک بالینی قوی به پنومونی طبیعی است. چه می‌کنی؟
۳. در آسپیراسیون ریوی مشاهده‌شده، آیا آنتی‌بیوتیک پیشگیرانه بدهیم؟
۴. در پنومونی شدید جامعه‌اکتسابی، کدام نکته دربارهٔ زمان‌بندی آنتی‌بیوتیک درست است؟
۵. در بیمار با پنومونی که پس از ۴۸ تا ۷۲ ساعت درمان بهتر نشده، به چه چیزهایی فکر می‌کنی؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.