◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- تعداد دفعات اسهال خونی در شبانه‌روز را بپرس — این محور تصمیم است.
- نبض، دما، Hb، و CRP — معیار تراولاو.
- رادیوگرافی ساده شکم — اتساع کولون و جزایر مخاطی.
- کشت مدفوع و سم C. difficile — پیش از شروع استروئید.
- هیدروکورتیزون ۱۰۰ mg IV هر ۶ ساعت در کولیت حاد شدید.
- ترومبوپروفیلاکسی برای همه — حتی با وجود خونریزی رکتال.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- اتساع کولون عرضی بیش از ۵٫۵ سانتی‌متر — مگاکولون توکسیک.
- تب، تاکی‌کاردی و اتساع شکم با کاهش صداهای روده.
- درد شکم شدید با دفاع عضلانی — سوراخ شدن.
- بیش از ۸ اجابت مزاج خونی در روز، یا ۳–۸ با CRP بالای ۴۵ در روز سوم.
- بیمار تحت بیولوژیک با تب — عفونت فرصت‌طلب.
- کاهش ناگهانی درد و دفعات با بدتر شدن حال عمومی — علامت هشدار، نه بهبود.
چرا این مطلب لازم است
کولیت حاد شدید، اورژانس داخلی است
بیماری که با اسهال خونی مکرر می‌آید، اغلب به‌عنوان «شعله‌ور شدن کولیت» با نسخهٔ خوراکی ترخیص می‌شود.
اما کولیت حاد شدید (acute severe colitis) مرگ‌ومیر واقعی دارد، نیازمند بستری، استروئید وریدی، و درگیر کردن جراح است — و روز سوم، نقطهٔ تصمیم است.
معیار تراولاو-ویتس
ساده، کنار تخت، و هنوز معتبر
بیش از ۶ اجابت مزاج خونی در شبانه‌روز
به‌علاوهٔ حداقل یکی از:
- دما بالای ۳۷٫۸ درجه
- نبض بالای ۹۰
- هموگلوبین کمتر از ۱۰۵ g/L
- ESR بالای ۳۰ (در عمل، CRP بالا هم استفاده می‌شود)
→ کولیت حاد شدید = بستری و استروئید وریدی.
سؤالی که باید بپرسی
«دیروز چند بار اجابت مزاج داشتی؟ چند تاش خونی بود؟ شب‌ها هم بیدار می‌شوی؟»
بیدار شدن شبانه برای اجابت مزاج، نشانهٔ بیماری ارگانیک و فعال است.
ارزیابی اولیه
| اقدام | چرا |
|---|---|
| شمارش کامل، CRP، آلبومین، الکترولیت، کلیه، آهن | آلبومین پایین = پیش‌آگهی بد |
| کشت مدفوع و سم C. difficile | پیش از استروئید |
| رادیوگرافی ساده شکم | اتساع کولون · جزایر مخاطی · هوای آزاد |
| CT شکم | در شک به آبسه، سوراخ شدن، یا انسداد |
| سیگموئیدوسکوپی انعطاف‌پذیر محدود | تأیید تشخیص و بیوپسی برای CMV |
| گروه و کراس‌مچ | اگر Hb پایین |
کولونوسکوپی کامل در کولیت حاد، ممنوع
خطر سوراخ شدن بالاست. فقط سیگموئیدوسکوپی محدود، با حداقل دمیدن هوا، و با گوارش.
درمان کولیت حاد شدید
روز صفر تا دوم
- هیدروکورتیزون ۱۰۰ mg IV هر ۶ ساعت (یا متیل‌پردنیزولون ۶۰ mg روزانه)
- مایع و اصلاح الکترولیت — به‌ویژه پتاسیم (هیپوکالمی، اتساع کولون را بدتر می‌کند)
- ترومبوپروفیلاکسی — برای همه
- قطع داروهای مضر: ضداسهال (لوپرامید)، اوپیوئید، و آنتی‌کولینرژیک — همه خطر مگاکولون را بالا می‌برند
- NSAID را قطع کن
- تغذیهٔ خوراکی را ادامه بده — «استراحت روده» فایده‌ای ندارد
- آنتی‌بیوتیک روتین لازم نیست — مگر شک به عفونت، سوراخ شدن، یا مگاکولون
- ثبت روزانهٔ دقیق تعداد و خونی بودن اجابت مزاج
جراح را از روز اول درگیر کن
نه در روز پنجم وقتی اوضاع خراب شد.
بیمار باید تیم جراحی کولورکتال را دیده باشد، و احتمال کولکتومی با او از ابتدا مطرح شده باشد — نه به‌عنوان شکست، بلکه به‌عنوان یک گزینهٔ درمانی مؤثر.
روز سوم — نقطهٔ تصمیم
شاخص آکسفورد
در روز سوم درمان با استروئید وریدی:
- بیش از ۸ اجابت مزاج در روز، یا
- ۳ تا ۸ اجابت مزاج با CRP بالای ۴۵
→ احتمال کولکتومی بسیار بالا.
همین حالا تصمیم بگیر:
درمان نجات (rescue therapy) — اینفلیکسی‌مب یا سیکلوسپورین · یا کولکتومی.
منتظر روز هفتم نمان. تأخیر، مرگ‌ومیر را بالا می‌برد.
مگاکولون توکسیک
اتساع + سمیت سیستمیک
قطر کولون عرضی بیش از ۵٫۵ سانتی‌متر در رادیوگرافی ساده، به‌علاوهٔ:
تب · تاکی‌کاردی · لکوسیتوز · کاهش فشار · اختلال الکترولیت · کاهش هوشیاری
یافتهٔ همراه: جزایر مخاطی (mucosal islands).
اقدام:
- جراح، همان ساعت
- مایع، الکترولیت، پتاسیم
- آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف
- NG و قطع خوراکی
- رادیوگرافی سریال (هر ۱۲–۲۴ ساعت)
- قطع هر داروی کُندکنندهٔ حرکت روده
- چرخاندن بیمار روی شکم (برای تخلیهٔ گاز) — ارزش محدود
کاهش ناگهانی درد و دفعات، همیشه خبر خوبی نیست
در بیماری که اتساع دارد، کاهش دفعات و درد می‌تواند نشانهٔ فلج کامل کولون یا سوراخ شدن باشد — نه بهبود.
به حال عمومی، نبض، فشار و شکم نگاه کن، نه فقط به تعداد دفعات. و توجه: استروئید، علائم سوراخ شدن را می‌پوشاند.
بیماری کرون — تفاوت‌ها
| مشکل | نکته |
|---|---|
| آبسهٔ داخل شکمی | CT پیش از استروئید — استروئید در آبسه، فاجعه است. درمان: تخلیه + آنتی‌بیوتیک |
| انسداد | تنگی التهابی (به استروئید پاسخ می‌دهد) یا فیبروتیک (نمی‌دهد) — CT تفکیک می‌کند |
| فیستول | پری‌آنال یا انتروکوتانئوس · MRI لگن · جراحی |
| بیماری پری‌آنال | آبسه → تخلیهٔ جراحی، نه فقط آنتی‌بیوتیک |
| سوءجذب | B12 (پس از رزکسیون ایلئوم)، آهن، ویتامین D |
در کرون، پیش از استروئید دنبال آبسه بگرد
درد شکم و تب در بیمار کرون، همیشه «شعله‌ور شدن» نیست. CT با کنتراست پیش از افزایش سرکوب ایمنی.
بیمار تحت درمان بیولوژیک یا سرکوب ایمنی
این بیماران، ایمنی‌شان سرکوب شده است
آزاتیوپرین، مرکاپتوپورین، متوترکسات، ضد-TNF (اینفلیکسی‌مب، آدالیموماب)، وِدولیزوماب، اوستکینوماب، مهارکننده‌های JAK.
در هر تب:
- کشت خون، کشت ادرار، رادیوگرافی سینه
- به سل نهفتهٔ فعال‌شده فکر کن (به‌ویژه با ضد-TNF)
- به عفونت فرصت‌طلب و C. difficile فکر کن
- تب و نوتروپنی را مثل سپسیس نوتروپنیک درمان کن
- بیمار با سرکوب ایمنی
و در بیمار تحت استروئید مزمن، به دوز استرس فکر کن.
عوارضی که از قلم می‌افتند
| عارضه | نکته |
|---|---|
| ترومبوز وریدی و آمبولی ریه | IBD فعال = حالت پروترومبوتیک قوی · پروفیلاکسی برای همه |
| کم‌خونی | فقر آهن و کم‌خونی بیماری مزمن · آهن وریدی اغلب بهتر از خوراکی |
| سوءتغذیه | آلبومین پایین = پیش‌آگهی بد · تیم تغذیه |
| پوکی استخوان | استروئید مکرر |
| تظاهرات خارج‌روده‌ای | اریتم ندوزوم، پیودرما گانگرنوزوم، اووئیت، آرتریت، کلانژیت اسکلروزان |
| سرطان کولون | در کولیت طولانی‌مدت — برنامهٔ غربالگری |
تفکیک از تقلیدکننده‌ها
| تشخیص | سرنخ |
|---|---|
| عفونت | گاستروانتریت · C. difficile · کمپیلوباکتر · آمیب |
| CMV کولیت | در بیمار سرکوب‌شدهٔ ایمنی · بیوپسی لازم است |
| کولیت ایسکمیک | سالمند، عروقی، درد ناگهانی |
| کولیت ناشی از دارو | NSAID · مهارکننده‌های چک‌پوینت ایمنی (در بیمار سرطانی) |
| سل روده | در مناطق آندمیک، تقلیدکنندهٔ مهم کرون است |
در ایران، سل روده را رد کن
پیش از شروع ضد-TNF در بیماری که به‌عنوان کرون تشخیص گرفته، غربالگری سل الزامی است — هم به‌دلیل احتمال تشخیص اشتباه، و هم خطر فعال شدن سل نهفته.
و در ترخیص
- تیم IBD را درگیر کن — این بیماران تیم ثابت دارند
- برنامهٔ کاهش تدریجی استروئید و درمان نگهدارنده
- برنامهٔ مکتوب برای شعله‌ور شدن بعدی: کی تماس بگیرد، کی بیاید
- واکسیناسیون و غربالگری پیش از شروع بیولوژیک
- ترخیص ایمن
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- British Society of Gastroenterology consensus guidelines on the management of inflammatory bowel disease in adults — British Society of Gastroenterology (2019)
- ECCO Guidelines on Therapeutics in Ulcerative Colitis and Crohn's Disease — European Crohn's and Colitis Organisation (2022)
- Truelove SC, Witts LJ. Cortisone in ulcerative colitis — BMJ (1955)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. معیار تراولاو-ویتس برای «کولیت حاد شدید» چیست؟
۲. در بیمار با کولیت حاد شدید، چه چیزی باید پیش از شروع استروئید وریدی فرستاده شود؟
۳. شاخص رادیولوژیک مگاکولون توکسیک کدام است؟
۴. در روز سوم درمان با استروئید وریدی، بیمار ۵ اجابت مزاج خونی و CRP برابر ۶۰ دارد. تفسیر؟
۵. چرا ترومبوپروفیلاکسی در بیمار بستری با کولیت فعال و خونریزی رکتال توصیه می‌شود؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.