◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- فشار روی قسمت نرم بینی (نه استخوان)، ۱۰–۱۵ دقیقه بدون رها کردن، سر رو به جلو.
- بیمار بنشیند و خم شود جلو — نه سر عقب.
- لختهٔ بینی را بیرون بفرستد پیش از شروع فشار.
- ترانگزامیک اسید موضعی روی گاز — ساده و مؤثر.
- منبع را ببین — با نور خوب، ساکشن و اسپکولوم.
- داروهای ضدانعقاد و ضدپلاکت را بپرس و INR را بگیر.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- خونریزی از هر دو سوراخ یا به سمت حلق — خونریزی خلفی.
- ناپایداری همودینامیک یا افت هموگلوبین.
- ضدانعقاد با INR بالا یا خونریزی مقاوم.
- خونریزی پس از جراحی بینی یا سینوس.
- خونریزی یک‌طرفهٔ مکرر در بزرگسال — به تومور فکر کن.
- پسر نوجوان با خونریزی مکرر و انسداد بینی — آنژیوفیبروم.
اول: فشار درست
نیمی از درمان، همین است — و اکثر بیماران اشتباه انجامش می‌دهند
۱. بیمار بنشیند و به جلو خم شود — نه سر به عقب
۲. لختهٔ داخل بینی را بیرون بفرستد (فین کردن محکم یک بار) — لخته مانع انقباض عروق می‌شود
۳. فشار روی قسمت نرم بینی — زیر استخوان، با شست و سبابه، محکم
۴. ۱۰ تا ۱۵ دقیقه، بدون رها کردن — نه «هر دو دقیقه چک کن»
۵. در این مدت از دهان نفس بکشد و تف کند، نه ببلعد
سه خطای رایج
۱. فشار روی استخوان — عروق را فشرده نمی‌کند
۲. سر به عقب — خون به حلق می‌رود → بلع، استفراغ، خطر آسپیراسیون، و دست‌کم گرفتن حجم خونریزی
۳. رها کردن مکرر — لختهٔ در حال تشکیل را می‌شکند
این‌ها را به بیمار و همراه نشان بده، نه فقط بگو.
آناتومی و تفکیک
| قدامی | خلفی | |
|---|---|---|
| سهم | حدود ۹۰٪ | کمتر |
| منبع | شبکهٔ Kiesselbach در ناحیهٔ Little | شریان اسفنوپالاتین |
| بیمار | هر سنی، اغلب جوان‌تر | مسن‌تر، فشار خون بالا، ضدانعقاد |
| خونریزی | یک سوراخ، قابل‌دیدن | هر دو سوراخ یا به پشت حلق |
| پاسخ به فشار | خوب | ضعیف |
| شدت | معمولاً کمتر | بیشتر و خطرناک‌تر |
| مدیریت | کوتر یا پک قدامی · اغلب سرپایی | پک خلفی یا بالون · بستری · ENT |
آزمون ساده
پس از فشار کافی و درست، اگر خون همچنان به پشت حلق می‌ریزد یا از هر دو سوراخ می‌آید → به خلفی فکر کن.
علل و عوامل مستعدکننده
| دسته | نمونه |
|---|---|
| موضعی | دستکاری بینی (شایع‌ترین در کودک) · خشکی و هوای سرد · عفونت و رینیت · اسپری استروئید بینی · تروما · جسم خارجی · انحراف سپتوم · پس از جراحی بینی |
| دارویی | وارفارین، DOAC، هپارین · آسپیرین، کلوپیدوگرل · NSAID · کوکائین |
| سیستمیک | فشار خون بالا (بحث‌برانگیز به‌عنوان علت، ولی کنترل لازم است) · اختلالات انعقادی · نارسایی کبد · اورمی · HHT (Osler-Weber-Rendu) |
| ساختاری و تومورال | آنژیوفیبروم نازوفارنژیال در پسر نوجوان · بدخیمی بینی و سینوس |
خونریزی یک‌طرفهٔ مکرر در بزرگسال
به تومور بینی یا سینوس فکر کن — به‌ویژه با انسداد یک‌طرفه، درد صورت، یا بی‌حسی.
ارجاع به ENT برای آندوسکوپی و تصویربرداری.
و در پسر نوجوان: آنژیوفیبروم
خونریزی مکرر + انسداد یک‌طرفهٔ بینی در پسر نوجوان.
تومور بسیار عروقی است — بیوپسی در اورژانس می‌تواند خونریزی فاجعه‌بار بدهد.
دستکاری نکن. ارجاع و تصویربرداری.
ارزیابی
در بیمار با خونریزی قابل‌توجه
- ABC — در خونریزی شدید، این یک مشکل راه هوایی و گردش خون است
- علائم حیاتی و حجم تخمینی خونریزی (و خون بلعیده‌شده را فراموش نکن)
- دسترسی وریدی · شمارش کامل · گروه و کراس‌مچ · INR و پروفایل انعقادی
- داروهای ضدانعقاد و ضدپلاکت
- و منبع را ببین: نور خوب (چراغ پیشانی)، ساکشن، و اسپکولوم بینی
حجم خونریزی را دست‌کم نگیر
بیمار ممکن است ساعت‌ها خون بلعیده باشد. استفراغ خونی و ملنا در اپیستاکسی شدید، شایع است.
هموگلوبین اولیه می‌تواند فریبنده باشد.
درمان، به‌ترتیب
۱. اقدامات اولیه
- فشار درست (بالا)
- ترانگزامیک اسید موضعی — گاز یا پنبهٔ آغشته به محلول تزریقی، در بینی
- اسپری منقبض‌کنندهٔ عروق (مثل زایلومتازولین یا فنیل‌افرین) — همراه با بی‌حس‌کنندهٔ موضعی
- یخ روی پشت گردن یا مکیدن یخ — اثر محدود ولی بی‌ضرر
۲. کوتر
اگر منبع قدامی را دیدی
نیترات نقره پس از بی‌حسی موضعی و منقبض‌کنندهٔ عروق.
- فقط یک طرف سپتوم را در یک جلسه کوتر کن — کوتر دوطرفه هم‌زمان خطر سوراخ شدن سپتوم دارد
- روی نقطهٔ خونریزی‌دهنده و اطرافش، نه کل مخاط
- پس از آن، پماد آنتی‌بیوتیک یا وازلین
۳. پک قدامی
اگر کوتر ممکن نیست یا شکست خورد:
- تامپون قابل‌اتساع (مثل Rapid Rhino یا Merocel) یا گاز وازلینه
- موازی با کف بینی وارد کن، نه به سمت بالا
- پس از گذاشتن، حلق را نگاه کن — اگر هنوز خون به عقب می‌ریزد، پک کافی نیست یا خونریزی خلفی است
- پوشش آنتی‌بیوتیکی در پک طولانی — طبق پروتکل محلی
- ارجاع یا بستری طبق پروتکل ENT
۴. پک خلفی
بستری و پایش
بالون خلفی یا پک سنتی.
بیمار باید بستری و پایش شود:
- رفلکس وازوواگال — برادی‌کاردی و افت فشار
- هیپوکسی — کاهش تهویه، به‌ویژه در سالمند و بیمار تنفسی
- درد شدید — مسکن کافی
- نکروز فشاری بال بینی و کام
تماس با ENT — و در موارد مقاوم: کوتر آندوسکوپیک، بستن شریان اسفنوپالاتین، یا آمبولیزاسیون.
بیمار ضدانعقادی
اقدام موضعی اول، معکوس کردن بعد
اکثر خونریزیهای بینی در بیمار ضدانعقادی، با اقدامات موضعی کنترل می‌شوند — بدون نیاز به معکوس کردن.
معکوس کردن را برای خونریزی تهدیدکنندهٔ حیات یا مقاوم نگه دار.
- INR را بگیر
- ضدانعقاد را موقتاً نگه دار، نه الزاماً قطع دائمی
- و پس از کنترل، برنامهٔ شروع مجدد را مشخص کن
فشار خون را کنترل کن، ولی سریع پایین نیاور
درد و اضطراب خودشان فشار را بالا می‌برند. مسکن و آرام کردن بیمار اغلب کافی است.
کاهش سریع و تهاجمی فشار، خطرات خودش را دارد. اورژانس‌های فشار خون.
کودکان
تقریباً همیشه قدامی و خوش‌خیم
شایع‌ترین علت: دستکاری بینی و خشکی مخاط.
فشار درست معمولاً کافی است.
در ترخیص: کوتاه کردن ناخن‌ها · وازلین یا پماد برای مرطوب نگه داشتن · مرطوب‌کنندهٔ هوا · و پرهیز از فین کردن محکم.
ولی در این موارد، بیشتر بگرد
- خونریزی مکرر و شدید → اختلال انعقادی (بیماری فون‌ویلبراند شایع‌ترین است)
- کبودی غیرمعمول یا خونریزی از جاهای دیگر
- خونریزی یک‌طرفه با ترشح بدبو → جسم خارجی
- زیر ۲ سال → غیرمعمول است؛ بیشتر ارزیابی کن، از جمله احتمال آزار
ترخیص
آنچه بیمار باید بداند
- تکنیک فشار درست — نشان بده، نه فقط بگو
- ۲۴ ساعت: فین نکردن، خم نشدن، بلند نکردن اجسام سنگین، آب داغ و دوش داغ نه
- وازلین یا پماد برای ۵–۷ روز
- پرهیز از دستکاری بینی
- علائم بازگشت: خونریزی که با ۱۵ دقیقه فشار بند نیاید · ضعف و سرگیجه · استفراغ خونی
- و اگر پک دارد: تاریخ برداشتن و مسیر پیگیری
و در خونریزی مکرر، ارجاع به ENT برای کوتر انتخابی و بررسی علت.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Epistaxis — ENT UK clinical guidance — ENT UK (2023)
- Epistaxis (nosebleeds) — NICE Clinical Knowledge Summaries — NICE (2024)
- NoPAC trial: Topical tranexamic acid for epistaxis — Annals of Emergency Medicine (2021)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. فشار درست در خونریزی بینی چگونه اعمال می‌شود؟
۲. شایع‌ترین محل خونریزی بینی کجاست؟
۳. چه چیزی خونریزی خلفی را مطرح می‌کند؟
۴. نقش ترانگزامیک اسید موضعی در اپیستاکسی چیست؟
۵. در پسر نوجوان با خونریزی مکرر بینی و انسداد یک‌طرفه، به چه چیزی باید فکر کرد؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.