◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- ترک الکل و بنزودیازپین، خطر جانی دارند — ترک اوپیوئید معمولاً نه.
- تیامین وریدی با دوز کافی — پیش از یا هم‌زمان با گلوکز.
- بنزودیازپین، درمان اصلی ترک الکل است — با رژیم علامت‌محور.
- قند، الکترولیت (منیزیم، پتاسیم، فسفات)، و تست کبد.
- دنبال علت همراه بگرد: عفونت، آسیب سر، خونریزی گوارشی.
- دلیریوم ترمنس، مرگ‌ومیر دارد — بستری و پایش.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- دلیریوم، توهم، و بی‌قراری شدید — دلیریوم ترمنس.
- تشنج ترک — و توجه که تشنج مکرر یا کانونی، علت دیگری دارد.
- سه‌گانهٔ آتاکسی، گیجی و اختلال حرکات چشم — آنسفالوپاتی ورنیکه.
- تب، تاکی‌کاردی شدید، و هایپرترمی.
- ترک بنزودیازپین — می‌تواند دیررس و طولانی باشد.
- اختلال الکترولیت شدید یا خطر سندرم تغذیهٔ مجدد.
اصل حاکم
کدام ترک می‌کُشد
| ماده | خطر ترک |
|---|---|
| الکل | تشنج، دلیریوم ترمنس — مرگ‌ومیر واقعی |
| بنزودیازپین و سداتیو | تشنج و دلیریوم — مشابه الکل، ولی دیررس‌تر و طولانی‌تر |
| باربیتورات | خطرناک |
| اوپیوئید | بسیار ناخوشایند، معمولاً کشنده نیست |
| محرک‌ها (کوکائین، آمفتامین) | افسردگی و خستگی شدید؛ خطر جانی کم |
| نیکوتین، کانابیس | ناخوشایند |
این تفکیک، فوریت و رویکرد را کاملاً عوض می‌کند.
ترک الکل
سیر زمانی
| زمان از آخرین نوشیدن | تابلو |
|---|---|
| ۶ تا ۱۲ ساعت | لرزش، تعریق، اضطراب، تهوع، تاکی‌کاردی، فشار بالا |
| ۱۲ تا ۲۴ ساعت | توهم الکلی — بینایی یا شنوایی، با هوشیاری حفظ‌شده |
| ۲۴ تا ۴۸ ساعت | تشنج ترک — معمولاً ژنرالیزه و کوتاه |
| ۴۸ تا ۷۲ ساعت و بعد | دلیریوم ترمنس |
دلیریوم ترمنس
گیجی و اختلال هوشیاری (برخلاف توهم الکلی ساده) + توهم + بی‌قراری شدید + بی‌ثباتی اتونوم: تب، تاکی‌کاردی شدید، فشار بالا، تعریق فراوان
مرگ‌ومیر واقعی دارد — از آریتمی، اختلال الکترولیت، هایپرترمی، و عوارض همراه.
بستری، پایش، و درمان تهاجمی.
درمان
بنزودیازپین، درمان اصلی
رژیم علامت‌محور (symptom-triggered) با ابزاری مانند CIWA-Ar:
- دوز بر پایهٔ شدت علائم، نه جدول ثابت
- نتیجه: مصرف کل کمتر، آرام‌سازی کمتر، بستری کوتاه‌تر
- نیازمند پایش منظم و کادر آموزش‌دیده
رژیم با دوز ثابت و کاهش تدریجی جایگزین قابل‌قبول است وقتی پایش منظم ممکن نیست.
انتخاب دارو و دوز، طبق پروتکل مرکز.
در نارسایی کبد پیشرفته
بنزودیازپین‌های با نیمه‌عمر طولانی و متابولیت فعال تجمع می‌کنند و آنسفالوپاتی کبدی را بدتر می‌کنند.
گزینه‌های با متابولیسم ساده‌تر و نیمه‌عمر کوتاه‌تر ترجیح دارند — طبق پروتکل.
ترک الکل مقاوم
بیماری که با وجود دوزهای بالای بنزودیازپین کنترل نمی‌شود، نیازمند ICU و گزینه‌های دیگر (مانند فنوباربیتال یا پروپوفول) است — با تصمیم ICU.
و علل همراه را بازبینی کن (پایین‌تر).
تیامین
دوز پیشگیرانه، درمان نیست
| وضعیت | رویکرد |
|---|---|
| پیشگیری (بیمار الکلی بدون علامت عصبی) | تیامین، معمولاً وریدی در بیمار بستری |
| درمان ورنیکهٔ مشکوک یا مستقر | دوز بسیار بالاتر، وریدی، چند بار در روز، چند روز |
شایع‌ترین خطا: دادن یک آمپول روزانه به بیماری که آنسفالوپاتی ورنیکه دارد.
و تیامین پیش از گلوکز
بار گلوکز در بیمار تهی از تیامین، می‌تواند ورنیکه را راه بیندازد یا بدتر کند.
اما هیپوگلیسمی سریع‌تر می‌کُشد — اگر تیامین فوراً در دسترس نیست، گلوکز را بده و تیامین را در اولین فرصت.
آنسفالوپاتی ورنیکه
سه‌گانهٔ کلاسیک، در اقلیت بیماران کامل است
۱. گیجی و اختلال هوشیاری ۲. آتاکسی ۳. اختلال حرکات چشم (نیستاگموس، فلج عضلات چشمی)
اکثر بیماران هر سه را ندارند — بسیاری فقط با گیجی یا بی‌حالی غیراختصاصی می‌آیند.
پس آستانهٔ درمان تجربی را بسیار پایین بگیر: در هر بیمار الکلی یا سوءتغذیه با هر اختلال عصبی یا هوشیاری، تیامین بده.
درمان‌نشده → سندرم کورساکف و آسیب دائمی حافظه.
و در این بیماران هم فکر کن
سوءتغذیهٔ شدید · بارداری با استفراغ شدید (hyperemesis) · پس از جراحی چاقی · بدخیمی · دیالیز · تغذیهٔ وریدی طولانی بدون مکمل
آزمایش و علل همراه
ترک الکل را به‌عنوان تشخیص انحصاری نگیر
بیمار الکلی آشفته، ممکن است چیز دیگری هم داشته باشد:
- آسیب سر و هماتوم ساب‌دورال — ترومای سر
- عفونت و سپسیس — به‌ویژه پنومونی
- خونریزی گوارشی — خونریزی گوارشی فوقانی
- پانکراتیت
- آنسفالوپاتی کبدی
- هیپوگلیسمی و اختلال الکترولیت
- مسمومیت هم‌زمان — از جمله الکل‌های سمی
تشنج کانونی، تشنج مکرر، یا عدم بهبود = بازبینی تشخیص و تصویربرداری.
آزمایش: قند · الکترولیت، منیزیم، فسفات، پتاسیم · کبد و INR · شمارش کامل · کراتینین · گاز خون · CK · و ECG
منیزیم و فسفات را فراموش نکن
هیپومنیزیمی در الکلی شایع است و باعث می‌شود پتاسیم و کلسیم مقاوم به اصلاح بمانند — و آستانهٔ تشنج را پایین می‌آورد.
سندرم تغذیهٔ مجدد (refeeding)
در بیمار الکلی سوءتغذیه، شروع تغذیه می‌تواند افت شدید فسفات، پتاسیم و منیزیم بدهد — با آریتمی و نارسایی قلب.
تغذیه را آهسته شروع کن، الکترولیت را سریال بسنج و اصلاح کن، و تیامین بده.
ترک بنزودیازپین
مثل الکل، ولی دیررس‌تر و طولانی‌تر
- شروع: در بنزودیازپین کوتاه‌اثر ظرف ۱ تا ۲ روز؛ در طولانی‌اثر، تا یک هفته یا بیشتر
- مدت: می‌تواند هفته‌ها طول بکشد
- علائم: اضطراب شدید، بی‌خوابی، لرزش، حساسیت به نور و صدا، تشنج، دلیریوم
درمان
جایگزینی با بنزودیازپین طولانی‌اثر و کاهش بسیار تدریجی — طبق پروتکل و با روان‌پزشکی.
قطع ناگهانی، خطرناک است — و این شامل بیمار بستری‌شده‌ای است که داروی خانگی‌اش قطع شده.
در بیمار بستری، داروی خانگی را بررسی کن
یکی از علل شایع دلیریوم و تشنج در بستری، قطع ناخواستهٔ بنزودیازپین یا الکل است.
در پذیرش، صریح بپرس — و بدون قضاوت.
ترک اوپیوئید
ناخوشایند، ولی معمولاً نه کشنده
علائم: اشک‌ریزش، آبریزش بینی، خمیازه، مردمک گشاد، پیلوارکشن، درد عضلانی و مفصلی، کرامپ شکمی، اسهال و استفراغ، بی‌قراری، بی‌خوابی
خطر اصلی: کم‌آبی و اختلال الکترولیت از استفراغ و اسهال شدید.
استثناها — که خطرناک‌اند
- بارداری — ترک می‌تواند دیسترس جنین و زایمان زودرس بدهد. قطع ناگهانی ممنوع؛ با مامایی و خدمات اعتیاد
- بیمار بدحال — ترک، استرس فیزیولوژیک اضافه می‌کند
- نوزاد مادر وابسته — سندرم ترک نوزادی
درمان علامتی
مسکن، ضد تهوع، ضداسهال، و در صورت نیاز درمان جایگزین با اوپیوئید (متادون یا بوپرنورفین) — با خدمات اعتیاد، نه به‌صورت سرخود.
و مهم‌ترین نکته: خطر اوردوز پس از پرهیز
پس از دورهٔ پرهیز (بستری، زندان، سم‌زدایی)، تحمل به‌شدت کاهش می‌یابد — و دوز قبلی می‌تواند کشنده باشد.
بیشترین خطر اوردوز، هفتهٔ اول پس از ترخیص یا آزادی است.
در ترخیص: این را صریح بگو، و نالوکسان خانگی و آموزش خانواده را فراهم کن.
ترک محرک‌ها
کوکائین، آمفتامین، متآمفتامین:
خستگی شدید · خواب‌آلودگی · افسردگی عمیق و افکار خودکشی · پرخوری · بی‌قراری
خطر جانی مستقیم کم است، ولی خطر خودکشی واقعی است — ارزیابی کن.
در اورژانس — خلاصه
شش کار
۱. بپرس — صریح، بدون قضاوت: چه چیزی، چقدر، آخرین بار کِی
۲. تیامین — با دوز درست
۳. بنزودیازپین در ترک الکل یا سداتیو، با رژیم علامت‌محور
۴. الکترولیت — به‌ویژه منیزیم، پتاسیم، فسفات
۵. علل همراه را بگرد — عفونت، آسیب سر، خونریزی، پانکراتیت
۶. ارجاع — خدمات اعتیاد، روان‌پزشکی، و پیگیری
و لحن اهمیت دارد
بیماران با وابستگی، بیش از همه در معرض برخورد قضاوتگرانه هستند — و این با کاهش احتمال کمک‌خواهی همراه است.
«چقدر الکل می‌نوشید؟» را بدون اخم و بدون سخنرانی بپرس. بیمار دقیقاً می‌فهمد چطور نگاهش می‌کنی.
و فرصت را از دست نده
مراجعه به اورژانس، گاهی تنها تماس این بیمار با سیستم سلامت است.
مداخلهٔ کوتاه (brief intervention) و ارجاع مشخص — حتی چند دقیقه — اثر اثبات‌شده‌ای دارد.
مرتبط: دلیریوم · بیمار آشفته یا پرخاشگر · وضعیت صرعی
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Alcohol-use disorders: diagnosis and management of physical complications (CG100) — NICE (2017)
- Drug misuse and dependence: UK guidelines on clinical management — UK Department of Health (2017)
- Wernicke's encephalopathy — Royal College of Physicians guidance — RCP (2023)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
- NICE CG100 — Alcohol-use disorders: physical complications
- UK clinical guidelines on drug misuse and dependence
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. ترک کدام مواد خطر جانی دارد؟
۲. در بیمار الکلی با کاهش هوشیاری، ترتیب تیامین و گلوکز چیست؟
۳. در آنسفالوپاتی ورنیکه، دوز تیامین چگونه باید باشد؟
۴. سه‌گانهٔ کلاسیک آنسفالوپاتی ورنیکه چیست و چرا گمراه‌کننده است؟
۵. در ترک الکل، رژیم «علامت‌محور» (symptom-triggered) چه مزیتی دارد؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.