◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- وزن کن — بهترین شاخص کم‌آبی، کاهش وزن است.
- محلول خوراکی (ORS) با حجم کم و مکرر — خط اول در دهیدراتاسیون.
- در DKA: مایع آهسته، بدون بولوس انسولین، و پایش عصبی ساعتی.
- پتاسیم را پیش از شروع انسولین بدان.
- سردرد یا افت GCS در DKA = ادم مغزی تا خلاف آن ثابت نشود.
- قند خون و کتون در هر کودک با استفراغ و تنفس تند.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- سردرد، برادی‌کاردی، یا افت GCS در DKA — ادم مغزی.
- شوک جبران‌نشده — تاکی‌کاردی شدید، اندام سرد، بی‌حالی.
- پتاسیم کمتر از ۳٫۵ پیش از شروع انسولین.
- استفراغ صفراوی — انسداد روده، نه گاستروانتریت.
- کاهش وزن بیش از ۱۰٪ یا بی‌حالی عمیق.
- تنفس عمیق و تند (Kussmaul) با کم‌آبی — DKA.
دهیدراتاسیون
ارزیابی
وزن، بهترین شاخص است
۱ کیلوگرم کاهش وزن ≈ ۱ لیتر مایع از دست رفته.
اگر وزن اخیر کودک در دست است (دفترچه، مطب، والدین)، دقیق‌ترین روش است.
| درجه | کاهش وزن تقریبی | یافته‌ها |
|---|---|---|
| بدون کم‌آبی چشمگیر | کمتر از ۵٪ | ظاهر طبیعی · مخاط مرطوب · ادرار طبیعی |
| کم‌آبی بالینی | ۵–۱۰٪ | بی‌قراری یا بی‌حالی · مخاط خشک · کاهش ادرار · چشم گودافتاده · فونتانل فرورفته · تاکی‌کاردی |
| شوک | بیش از ۱۰٪ | پر شدن مویرگی کُند · اندام سرد · بی‌حالی عمیق · تاکی‌کاردی شدید · افت فشار (دیررس) |
یافته‌های بالینی، محدودیت دارند
تورگور پوست و خشکی مخاط بین معاینه‌کنندگان متغیرند و در کم‌آبی خفیف کم‌حساس.
ترکیب یافته‌ها و روند مهم‌تر از یک نشانهٔ منفرد است.
و در شوک، فشار خون دیر افت می‌کند
درمان
خوراکی، خط اول
محلول خوراکی (ORS) با حجم کم و مکرر — مثلاً یک قاشق هر چند دقیقه، با سرنگ یا قاشق.
حتی در کودکی که استفراغ می‌کند — اغلب جواب می‌دهد.
اندانسترون می‌تواند استفراغ را کنترل کند و جذب خوراکی را ممکن سازد — و نیاز به سرم وریدی را کم کند.
آب ساده، نوشابه و آبمیوه مناسب نیستند
ترکیب الکترولیتی نادرست دارند و می‌توانند هیپوناترمی یا اسهال اسمزی بدهند.
وریدی — کِی
- شوک
- عدم تحمل خوراکی با وجود اندانسترون
- کاهش هوشیاری
- بدتر شدن با وجود ORS
- اختلال الکترولیت قابل‌توجه
در شوک
بولوس ۱۰ میلی‌لیتر بر کیلوگرم کریستالوئید ایزوتونیک، سپس ارزیابی مجدد.
و در DKA، سوءتغذیهٔ شدید، و بیماری قلبی: آهسته‌تر و با احتیاط.
تغذیه را قطع نکن
شیر مادر را ادامه بده.
«استراحت روده» توصیه نمی‌شود — تغذیهٔ زودهنگام، مدت اسهال را کوتاه‌تر می‌کند.
پرچم‌های قرمزی که گاستروانتریت را رد می‌کنند
استفراغ صفراوی (سبز)
انسداد روده تا خلاف آن ثابت نشود — از جمله ولولوس میدگات، که ظرف ساعت‌ها رودهٔ باریک را نکروزه می‌کند.
اورژانس جراحی اطفال.
و این‌ها
DKA کودک
ادم مغزی، علت اصلی مرگ است
و تقریباً همیشه ۴ تا ۱۲ ساعت پس از شروع درمان رخ می‌دهد — یعنی وقتی همه‌چیز دارد خوب پیش می‌رود.
پس کل رویکرد درمانی DKA کودک، حول پیشگیری از آن طراحی شده است: آهسته، محتاط، و با پایش عصبی.
تشخیص
قند بالا (یا گاهی طبیعی — DKA یوگلیسمیک) + کتون خون بالا + اسیدوز متابولیک
تابلوی بالینی
پرنوشی و پرادراری · کاهش وزن · تنفس عمیق و تند (Kussmaul) · بوی استون · استفراغ و درد شکم · بی‌حالی تا کما
در کودک کوچک، تشخیص دیر می‌شود
پرادراری در کودکی که پوشک دارد دیده نمی‌شود، و تنفس تند به پنومونی یا درد شکم به گاستروانتریت نسبت داده می‌شود.
در هر کودک با استفراغ و تنفس تند، قند و کتون بسنج.
اصول درمان — متفاوت از بزرگسال
چهار تفاوت کلیدی با بزرگسال
۱. مایع بسیار آهسته‌تر — کسری مایع طی ۴۸ ساعت جایگزین می‌شود، نه ۲۴ ساعت
۲. بولوس انسولین ممنوع
۳. انسولین معمولاً پس از یک تا دو ساعت از شروع مایع شروع می‌شود
۴. پایش عصبی ساعتی — برای ادم مغزی
محاسبات و دوزها، طبق پروتکل محلی — و ترجیحاً با محاسبه‌گر رسمی (مانند ابزار BSPED).
مایع
محتاط، و طی ۴۸ ساعت
- بولوس فقط در شوک — و ۱۰ میلی‌لیتر بر کیلوگرم، نه بیشتر
- کسری مایع تخمینی + نگهدارنده، طی ۴۸ ساعت
- تخمین کسری را محافظه‌کارانه بگیر — بیش‌برآورد، خطر ادم مغزی را بالا می‌برد
- ثبت دقیق ورودی و خروجی
انسولین
بدون بولوس
نرخ ثابت و پایین، معمولاً ۰٫۰۵ تا ۰٫۱ واحد بر کیلوگرم در ساعت — طبق پروتکل.
و معمولاً پس از یک تا دو ساعت از شروع مایع.
وقتی قند پایین آمد، گلوکز اضافه کن
انسولین را کم نکن — هدف انسولین، خاموش کردن کتوژنز است.
گلوکز را به سرم اضافه کن تا بتوانی انسولین را نگه داری.
پتاسیم
پیش از انسولین، پتاسیم را بدان
کودک DKA کل پتاسیم بدنش تهی است — حتی اگر عدد سرمی طبیعی باشد.
انسولین، پتاسیم را به داخل سلول می‌راند.
- پتاسیم پایین → انسولین را عقب بینداز و پتاسیم بده
- در بقیهٔ موارد → پتاسیم را از ابتدا در مایع بگذار (طبق پروتکل)
- و سریال بسنج
آنچه انجام نمی‌شود
| اقدام | چرا |
|---|---|
| بولوس انسولین | ادم مغزی |
| بی‌کربنات | با اصلاح کتوز خودش برطرف می‌شود · خطر ادم مغزی و هیپوکالمی |
| مایع سریع و حجیم | ادم مغزی |
| قطع انسولین پایه (در دیابت شناخته‌شده) | برگشت کتواسیدوز |
ادم مغزی
علائم، و اینکه چه زمانی بگردی
معمولاً ۴ تا ۱۲ ساعت پس از شروع درمان:
- سردرد — زودترین نشانه
- افت GCS یا بی‌قراری
- برادی‌کاردی با فشار بالا (رفلکس کوشینگ)
- تغییر الگوی تنفس
- فلج اعصاب کرانیال
- استفراغ مکرر
- بی‌اختیاری ادرار در کودکی که کنترل داشت
درمان فوری — بدون انتظار برای CT
۱. سرعت مایع را کم کن
۲. مانیتول یا سالین هایپرتونیک ۳٪ — طبق پروتکل
۳. سر را ۳۰ درجه بالا بیاور، در خط وسط
۴. ICU کودکان و نورولوژی را فوراً خبر کن
۵. CT پس از تثبیت — نه پیش از درمان
پیشگیری
پایش عصبی ساعتی — و ثبت آن.
اگر کودک سردرد گرفت، این را جدی بگیر — حتی اگر بقیهٔ چیزها خوب به‌نظر برسند.
پایش
در DKA کودک
| متغیر | فاصله |
|---|---|
| وضعیت عصبی و GCS | ساعتی |
| قند | ساعتی |
| علائم حیاتی | ساعتی |
| پتاسیم، گاز خون، کتون | طبق پروتکل، معمولاً هر ۱–۲ ساعت در ابتدا |
| ورودی و خروجی مایع | دقیق |
| ECG | در هیپوکالمی |
محرک و پیگیری
هیچ DKA بی‌دلیل نیست
- دیابت تازه‌تشخیص (شایع در کودک)
- قطع انسولین — عمدی، فراموشی، یا خرابی پمپ
- عفونت
- مشکل روانی-اجتماعی — در DKA مکرر، این را جدی بگرد
در ترخیص
- تیم دیابت کودکان را درگیر کن
- آموزش قوانین روزهای بیماری — انسولین را هرگز قطع نکن، قند و کتون را مکرر بسنج، مایع بنوش
- کتومتر خانگی
- و در DKA مکرر، به مشکل رفتاری، خانوادگی، یا اقتصادی فکر کن — نه فقط پزشکی
مرتبط: بحران‌های هیپرگلیسمیک: DKA و HHS · اسهال و استفراغ حاد · شناخت کودک بدحال
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Diabetic ketoacidosis in children and young people — BSPED Interim Guideline — British Society for Paediatric Endocrinology and Diabetes (2021)
- Diarrhoea and vomiting in children under 5 (CG84) — NICE (2009)
- ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines: Diabetic ketoacidosis — ISPAD (2022)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. بهترین شاخص عینی برای تخمین کم‌آبی در کودک چیست؟
۲. در دهیدراتاسیون خفیف تا متوسط کودک، روش انتخابی چیست؟
۳. چرا در DKA کودک، بولوس انسولین داده نمی‌شود؟
۴. علائم ادم مغزی در DKA کودک چیست و چه زمانی رخ می‌دهد؟
۵. در کودک با استفراغ و کم‌آبی، کدام یافته گاستروانتریت را رد می‌کند؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.