| توکسیدروم | ترکیبی: آنتی‌کولینرژیک (گشادی مردمک، خشکی، احتباس ادرار، تب، دلیریوم) + کاردیوتوکسیسیته (QRS پهن، افت فشار، آریتمی) + سرکوب سیستم عصبی و تشنج. |
|---|---|
| شروع علائم | معمولاً ظرف ۲ تا ۶ ساعت از بلع. بدحال شدن اغلب سریع و بدون هشدار است؛ بیمارِ بیدار در ساعت اول می‌تواند در ساعت سوم تشنج و آریتمی بدهد. |
| دوز سمی / کشنده | بیش از ۱۰ میلی‌گرم بر کیلوگرم: سمیت قابل توجه · بیش از ۲۰ تا ۳۰ میلی‌گرم بر کیلوگرم: تهدیدکنندهٔ حیات. |
| آنتی‌دوت | آنتی‌دوت اختصاصی ندارد. بی‌کربنات سدیم ۸٫۴٪ درمان محوری است (۱ تا ۲ میلی‌مول بر کیلوگرم بولوس، قابل تکرار). |
| گندزدایی | زغال فعال ۵۰ گرم اگر ظرف ۱ ساعت و راه هوایی محفوظ است. در بیمار خواب‌آلود، پس از لوله‌گذاری. |
| افزایش دفع | دیالیز و هموپرفیوژن بی‌فایده‌اند (اتصال بالا به پروتئین و حجم توزیع زیاد). |
| معیار ICU | QRS بیش از ۱۰۰ میلی‌ثانیه، تشنج، افت فشار، آریتمی، یا اختلال هوشیاری. |
◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- ECG دوازده‌لیدی همین حالا و تکرار هر ۳۰ تا ۶۰ دقیقه.
- پایش قلبی مداوم؛ دو راه وریدی بزرگ.
- اگر QRS بیش از ۱۰۰ میلی‌ثانیه است: بی‌کربنات سدیم ۸٫۴٪، ۱ تا ۲ میلی‌مول بر کیلوگرم بولوس.
- تشنج را با بنزودیازپین درمان کن — فنی‌توئین هرگز.
- افت فشار: مایع، سپس نورآدرنالین. دوپامین کم‌اثر است.
- گاز خون، الکترولیت، پاراستامول و سالیسیلات هم‌زمان.
۱. چرا این مسمومیت می‌کشد
TCA هم‌زمان چهار کار می‌کند — و هر چهار، مرگ‌آور است:
| مکانیسم | پیامد بالینی |
|---|---|
| مسدود کردن کانال سدیم قلبی (شبیه کینیدین) | پهن شدن QRS، آریتمی بطنی، افت انقباض‌پذیری |
| مسدود کردن گیرندهٔ آلفا-۱ | افت فشار مقاوم |
| اثر آنتی‌کولینرژیک | تاکی‌کاردی، دلیریوم، گشادی مردمک، احتباس ادراری، تب |
| آنتاگونیسم گیرندهٔ GABA-A | تشنج |
بیمارِ خوب، یک ساعت بعد
بیمار می‌تواند در ساعت اول کاملاً بیدار و پایدار باشد و در ساعت سوم تشنج کند و آریتمی بدهد. هیچ بیمار مسموم با TCA را بر پایهٔ وضعیت اولیه‌اش خطرناک‌نشناخته رها نکن.
۲. ECG — مهم‌ترین آزمایش این مسمومیت
سطح سرمی دارو نه در دسترس است و نه مفید. ECG تصمیم می‌گیرد.
| یافته | معنی |
|---|---|
| QRS > ۱۰۰ ms | خطر تشنج؛ شروع بی‌کربنات |
| QRS > ۱۶۰ ms | خطر آریتمی بطنی |
| موج R انتهایی در aVR > ۳ mm | حساس‌ترین نشانگر سمیت کانال سدیم |
| نسبت R/S در aVR > ۰٫۷ | همان معنی |
| انحراف راست محور ۴۰ میلی‌ثانیهٔ انتهایی | سمیت کانال سدیم |
| تاکی‌کاردی سینوسی | شایع‌ترین یافته؛ به‌تنهایی اطمینان‌بخش نیست |
چرا aVR؟
لید aVR از شانهٔ راست به قلب نگاه می‌کند، یعنی بردار دپولاریزاسیون انتهایی بطن راست را مستقیم می‌بیند. سمیت کانال سدیم هدایت را در بطن راست بیش از چپ کند می‌کند، پس نخستین جایی که خودش را نشان می‌دهد همین لید است — اغلب پیش از پهن شدن آشکار QRS.
۳. درمان
بی‌کربنات سدیم — ستون درمان
| اندیکاسیون | دوز |
|---|---|
| QRS > ۱۰۰ ms · آریتمی بطنی · افت فشار مقاوم به مایع | ۱ تا ۲ میلی‌مول بر کیلوگرم بی‌کربنات ۸٫۴٪ بولوس وریدی (در بزرگسال معمولاً ۵۰ تا ۱۰۰ میلی‌لیتر) |
| ادامهٔ QRS پهن | تکرار بولوس هر ۳ تا ۵ دقیقه تا باریک شدن QRS |
| نگهداری | انفوزیون با هدف pH ۷٫۴۵ تا ۷٫۵۵ |
دو مکانیسم پشت این کار است: بار سدیم گرادیان را بر کانال غلبه می‌دهد، و آلکالمی اتصال دارو به کانال را کم می‌کند. هر دو لازم‌اند.
- پتاسیم را پایش کن — آلکالوز آن را پایین می‌برد.
- اگر بیمار لوله‌گذاری شده، هایپرونتیلاسیون ملایم به حفظ آلکالمی کمک می‌کند.
- اگر بار سدیم مشکل‌ساز شد، سالین هیپرتونیک جایگزین است.
بقیهٔ درمان
| مشکل | اقدام |
|---|---|
| تشنج | بنزودیازپین با دوز کافی؛ در مقاوم، بیهوشی عمومی |
| افت فشار | بولوس مایع، سپس نورآدرنالین (آگونیست آلفا) |
| آریتمی بطنی | بی‌کربنات، منیزیم، لیدوکائین (کلاس 1b) در مقاوم |
| ایست قلبی | احیای طولانی‌مدت؛ بی‌کربنات؛ امولسیون چربی به‌عنوان نجات؛ ECMO |
داروهایی که در این مسمومیت ممنوع‌اند
فنی‌توئین — خودش مسدودکنندهٔ کانال سدیم است؛ سمیت را بدتر می‌کند.
ضدآریتمی‌های کلاس 1a و 1c (پروکایین‌آمید، فلکائینید) — به همان دلیل.
فلومازنیل — آستانهٔ تشنج را پایین می‌آورد.
فیزوستیگمین — خطر آسیستول در حضور سمیت کانال سدیم.
۴. تصمیم ترخیص
بیمار بدون علامت با ECG کاملاً طبیعی در ساعت ششم پس از بلع، و بدون تاکی‌کاردی، از نظر طبی قابل ترخیص است — پس از ارزیابی سلامت روان.
هر بیماری که در هر زمانی QRS پهن، تشنج یا افت فشار داشته، باید در محیط با مانیتور بستری شود تا دست‌کم ۱۲ تا ۲۴ ساعت پس از نرمال شدن کامل ECG.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- TOXBASE — Tricyclic antidepressants — National Poisons Information Service (UK) (2025)
- Position statement: Sodium bicarbonate in tricyclic antidepressant poisoning — American Academy of Clinical Toxicology (2023)
- Cardiac arrest in special circumstances — Poisoning — European Resuscitation Council (2025)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 11th ed — Cyclic Antidepressants
- Tricyclic antidepressant poisoning: ECG prediction of toxicity (Boehnert & Lovejoy, NEJM 1985)
- ERC Guidelines 2025 — Poisoning
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. در مسمومیت با TCA، آستانهٔ QRS که پیش‌بین آریتمی بطنی است کدام است؟
۲. بیمار مسموم با آمی‌تریپتیلین دچار تشنج شده است. کدام دارو ممنوع است؟
۳. هدف pH هنگام درمان با بی‌کربنات سدیم در مسمومیت TCA چیست؟
۴. در مسمومیت با TCA، کدام داروها باید پرهیز شوند؟
۵. در هیپوتانسیون مقاوم ناشی از TCA پس از بی‌کربنات و مایع، گام بعدی چیست؟
هشدار
در هر مسمومیت جدی با مرکز اطلاع‌رسانی داروها و سموم تماس بگیر. این صفحه جایگزین مشورت با توکسیکولوژیست نیست. این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.