◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- کجا بود، کِی برگشت، چه مدت ماند؟ — دورهٔ نهفتگی تشخیص را محدود می‌کند.
- در هر سفر به منطقهٔ اندمیک: اسمیر و تست سریع مالاریا، فوری.
- اگر معیار سپسیس دارد، وارد مسیر سپسیس شو.
- پیش از تماس نزدیک، خطر تب خونریزی‌دهندهٔ ویروسی را بسنج.
- واکسیناسیون، پروفیلاکسی مالاریا (و پایبندی به آن)، و فعالیت‌های سفر را بپرس.
- شمارش، عملکرد کبد و کلیه، کشت خون، تجزیهٔ ادرار، و رادیوگرافی.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- اسمیر مثبت مالاریا با پارازیتمی بالا یا اختلال هوشیاری — مالاریای شدید.
- خونریزی، پتشی، یا افت پلاکت شدید.
- سفر به منطقهٔ شیوع تب خونریزی‌دهنده طی ۲۱ روز گذشته.
- اختلال هوشیاری، تشنج، یا نشانهٔ عصبی.
- زردی، نارسایی کلیه، یا اسیدوز.
- تب در بیمار بدون طحال یا سرکوب‌ایمنی.
سه پرسشی که فهرست را می‌سازند
جغرافیا، زمان، و فعالیت
۱. کجا؟ کشور و منطقهٔ دقیق — نه فقط «آفریقا» یا «آسیا». شهری یا روستایی؟
۲. کِی؟ تاریخ بازگشت و شروع علائم → دورهٔ نهفتگی، که فهرست افتراقی را به‌شدت محدود می‌کند.
۳. چه کرد؟ شنا در آب شیرین · تماس با حیوان · نیش حشره · غذای خیابانی · تماس جنسی · مراقبت پزشکی · غار و معدن.
و: واکسیناسیون و پروفیلاکسی مالاریا (و اینکه آیا واقعاً مصرف کرده).
دورهٔ نهفتگی
| بازه | تشخیص‌های محتمل |
|---|---|
| کمتر از ۱۰ روز | دنگی · ریکتزیوز · لپتوسپیروز · عفونت‌های معمول · مننژوکوک |
| ۱۰ تا ۲۱ روز | مالاریا · تیفوئید · لپتوسپیروز · VHF · شیستوزومیازیس حاد |
| بیش از ۲۱ روز | مالاریای vivax/ovale · هپاتیت ویروسی · سل · لیشمانیوز · آبسهٔ آمیبی کبد · HIV |
تب پس از ۲۱ روز، دنگی و VHF را عملاً رد می‌کند
و برعکس: تب ظرف چند روز پس از بازگشت، سل و لیشمانیوز را بعید می‌کند. این یک فیلتر قوی و رایگان است.
مالاریا — تا رد نشده، تشخیص اول است
یک اسمیر منفی کافی نیست
پارازیتمی نوسان دارد. استاندارد: سه اسمیر ضخیم و نازک با فاصلهٔ ۱۲ تا ۲۴ ساعت، به‌علاوهٔ تست سریع آنتی‌ژن (RDT).
در بیمار بدحال با شک بالا، درمان تجربی را پیش از قطعی شدن تشخیص شروع کن و با عفونی مشورت بگیر.
معیارهای مالاریای شدید
اختلال هوشیاری یا تشنج (مالاریای مغزی) · تنفس دشوار و اسیدوز · شوک · هیپوگلیسمی · کم‌خونی شدید · نارسایی کلیه · زردی · خونریزی · ادم ریوی · پارازیتمی بالا.
مالاریای شدید = درمان وریدی (آرتزونات) + ICU + مشاورهٔ فوری عفونی.
هیپوگلیسمی را مکرر چک کن
هم خودِ مالاریا و هم درمان با کینین، هیپوگلیسمی می‌دهند — و در بیمارِ کمایی به‌راحتی از دست می‌رود.
گونه‌ها
P. falciparum: خطرناک‌ترین؛ نهفتگی معمولاً کوتاه؛ مسئول تقریباً تمام مرگ‌ها.
P. vivax و *ovale*: می‌توانند ماه‌ها بعد عود کنند (هیپنوزوئیت کبدی)؛ درمان ریشه‌کن اضافه لازم دارند.
پروفیلاکسی، مالاریا را رد نمی‌کند — پایبندی ناقص شایع است و مقاومت وجود دارد.
سایر تشخیص‌های مهم
| بیماری | سرنخ |
|---|---|
| دنگی | تب، سردرد پشت چشم، درد شدید عضلانی، راش، ترومبوسیتوپنی · خطر در فاز نشت پلاسما پس از افت تب · NSAID ممنوع |
| تیفوئید | تب پلکانی، سردرد، درد شکم، برادی‌کاردی نسبی، یبوست یا اسهال · کشت خون |
| ریکتزیوز | راش، اسکار سیاه (eschar) در محل گزش، سردرد |
| لپتوسپیروز | تماس با آب شیرین آلوده، میالژی شدید، تزریق ملتحمه، زردی، نارسایی کلیه |
| هپاتیت ویروسی | زردی، آنزیم‌های کبدی بسیار بالا |
| آمیب کبدی | تب، درد ربع فوقانی راست، سونوگرافی |
| شیستوزومیازیس حاد | شنا در آب شیرین، ائوزینوفیلی، کهیر |
| HIV حاد | سندرم شبه‌مونونوکلئوز، تماس جنسی |
| و همیشه: عفونت‌های معمول | پنومونی، UTI، آنفلوانزا، کووید — شایع، شایع است |
تب خونریزی‌دهندهٔ ویروسی (VHF)
ارزیابی خطر پیش از هر نمونه‌گیری
کِی فکر کن: سفر به منطقهٔ شیوع طی ۲۱ روز گذشته · تماس با بیمار مشکوک، حیوان، یا جسد · کار در آزمایشگاه یا مراکز درمانی آن مناطق.
خونریزی یافتهٔ دیررس است — منتظرش نمان.
اقدام: ایزولاسیون فوری · وسایل حفاظت فردی مناسب · اطلاع فوری به بهداشت عمومی و آزمایشگاه · محدود کردن نمونه‌گیری تا هماهنگی — نمونه‌ها برای کارکنان آزمایشگاه خطرناک‌اند.
اصول مشترکی با مواجههٔ شیمیایی دارد: ایمنی تیم و کنترل آلودگی، پیش از درمان.
بررسی پایه
شمارش و تفکیک (ائوزینوفیلی و ترومبوسیتوپنی سرنخ‌اند) · اسمیر و RDT مالاریا · کشت خون (دو ست) · عملکرد کبد و کلیه · گلوکز · لاکتات · تجزیهٔ ادرار و کشت · رادیوگرافی قفسهٔ سینه · تست HIV · سرولوژی و PCR اختصاصی بر پایهٔ شک · کشت مدفوع در اسهال.
دو یافتهٔ آزمایشگاهی که مسیر را عوض می‌کنند
ترومبوسیتوپنی → مالاریا، دنگی، تیفوئید، ریکتزیوز، سپسیس.
ائوزینوفیلی → انگل‌های بافتی: شیستوزومیازیس، استرونژیلوئیدس، فیلاریازیس، تریشینوز.
تصمیم‌ها در اورژانس
- بیمار بدحال؟ → مسیر سپسیس + درمان تجربی مالاریا.
- خطر VHF؟ → ایزولاسیون و اطلاع، پیش از هر کار دیگر.
- مالاریا رد شده؟ → سه اسمیر، نه یکی.
- نیاز به ایزولاسیون تنفسی؟ → سل، سرخک، کووید، آنفلوانزا.
- اطلاع‌رسانی اجباری به بهداشت عمومی طبق فهرست محلی.
- مشاورهٔ عفونی — آستانه را پایین بگیر؛ این حوزه تخصصی است.
پیش از ترخیص
- مالاریا رد شده یا بیمار بستری شده است.
- کشت‌ها و سرولوژی فرستاده شده و چه کسی جوابشان را می‌بیند مشخص است.
- شبکهٔ ایمنی مکتوب: با تب بالاتر، خونریزی، زردی، یا بدتر شدن فوراً برگردد.
- در دنگی، به بیمار دربارهٔ فاز خطرناک پس از افت تب هشدار بده.
- پیگیری مشخص، ترجیحاً در درمانگاه بیماری‌های عفونی یا طب مسافرت.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- UK malaria treatment guidelines — Journal of Infection / PHE (2016)
- Guidelines for the treatment of malaria, 3rd edition — World Health Organization (2015)
- Viral haemorrhagic fever: initial investigation and management — UK Health Security Agency (2024)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- WHO Guidelines for the treatment of malaria
- UKHSA — Viral haemorrhagic fever algorithm
- Fever in the returned traveler, Infectious Disease Clinics of North America
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. بیمار با تب، سه هفته پس از بازگشت از منطقهٔ اندمیک مالاریا. اسمیر اول منفی است. اقدام؟
۲. خطرناک‌ترین گونهٔ مالاریا کدام است و چرا؟
۳. دورهٔ نهفتگی کمتر از ۲۱ روز پس از سفر، کدام تشخیص را کمتر محتمل می‌کند؟
۴. چه زمانی باید به تب خونریزی‌دهندهٔ ویروسی (VHF) فکر کرد و اقدام چیست؟
۵. بیمار با تب، سردرد، درد شدید عضلانی و راش، ۵ روز پس از بازگشت از جنوب‌شرق آسیا، با پلاکت ۸۰ هزار. محتمل‌ترین تشخیص؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.