| توکسیدروم | کولینرژیک. موسکارینی (DUMBELS): اسهال، تکرر ادرار، میوز، برونکوره و برونکواسپاسم و برادی‌کاردی، استفراغ، اشک‌ریزش، ترشح بزاق. نیکوتینی: فاسیکولاسیون، ضعف، تاکی‌کاردی، فشار بالا. مرکزی: گیجی، تشنج، کما. |
|---|---|
| شروع علائم | معمولاً ظرف دقایق تا چند ساعت؛ در ترکیبات چربی‌دوست (مثل فنتیون) می‌تواند تا ۲۴ ساعت به تعویق بیفتد و روزها طول بکشد. |
| دوز سمی / کشنده | به‌شدت متغیر بر حسب ترکیب؛ در ترکیبات پرقدرت، چند میلی‌لیتر می‌تواند کشنده باشد. |
| آنتی‌دوت | آتروپین (با دوز دوبرابرشونده) + پرالیدوکسیم |
| گندزدایی | ایمنی تیم اول. دستکش نیتریل، پیش‌بند، محافظ چشم و ماسک. لباس بیمار را کامل دربیاور و در کیسهٔ دوجداره بگذار؛ پوست را با آب فراوان و صابون بشوی. |
| افزایش دفع | دیالیز نقشی ندارد. |
| معیار ICU | هر بیمار علامت‌دار: نیاز به آتروپین مکرر، ترشحات فراوان، ضعف عضلانی، تشنج، یا نیاز به تهویه. |
◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- پیش از لمس بیمار، وسایل حفاظت فردی بپوش — مسمومیت ثانویهٔ کادر درمان گزارش شده است.
- لباس را دربیاور و پوست را با آب و صابون بشوی؛ محل را تهویه کن.
- اکسیژن و ساکشن؛ ترشحات را مداوم بکش.
- آتروپین ۱٫۲ تا ۳ میلی‌گرم وریدی، سپس هر ۳ تا ۵ دقیقه دوبرابر تا خشک شدن ریه.
- پرالیدوکسیم ۲ گرم وریدی طی ۲۰ تا ۳۰ دقیقه، سپس انفوزیون.
- تشنج و تحریک: دیازپام وریدی.
اول خودت، بعد بیمار
مسمومیت ثانویهٔ پرسنل اورژانس از راه تماس پوستی و استنشاق بخار، بارها گزارش شده است. پیش از لمس بیمار: دستکش نیتریل (نه لاتکس)، پیش‌بند ضدنفوذ، محافظ چشم، ماسک. لباس بیمار را در کیسهٔ دوجداره بگذار، پوست را با آب فراوان و صابون بشوی، و اتاق را تهویه کن.
۱. چه اتفاقی می‌افتد
ارگانوفسفره‌ها استیل‌کولین‌استراز را مهار می‌کنند. استیل‌کولین در سیناپس انباشته می‌شود و هر سه دستگاه گیرنده را بیش‌فعال می‌کند.
| گیرنده | تظاهرات | یادیار |
|---|---|---|
| موسکارینی | اسهال، تکرر ادرار، میوز، برونکوره و برونکواسپاسم، برادی‌کاردی، استفراغ، اشک‌ریزش، ترشح بزاق | DUMBELS |
| نیکوتینی | فاسیکولاسیون، ضعف، تاکی‌کاردی، فشار بالا، گشادی مردمک | MTWtHF |
| مرکزی | اضطراب، گیجی، تشنج، کما، دپرسیون تنفسی مرکزی |
مردمک گمراه می‌کند
اثر موسکارینی میوز می‌دهد و اثر نیکوتینی میدریاز. در بیمار واقعی هر دو هم‌زمان‌اند، پس مردمک می‌تواند هر اندازه‌ای باشد. به ریه گوش کن، نه به چشم.
علت مرگ
نه برادی‌کاردی، بلکه نارسایی تنفسی: ترکیب برونکوره فراوان، برونکواسپاسم، ضعف عضلات تنفسی و سرکوب مرکزی تنفس. به‌عبارت دیگر، بیمار در ترشحات خودش غرق می‌شود.
۲. آتروپین — تا خشک شدن ریه، نه تا دوز مشخص
| گام | کار |
|---|---|
| ۱ | ۱٫۲ تا ۳ میلی‌گرم آتروپین وریدی بولوس |
| ۲ | هر ۳ تا ۵ دقیقه ارزیابی کن؛ اگر هدف حاصل نشده، دوز را دوبرابر کن |
| ۳ | تکرار تا رسیدن به «آتروپینیزاسیون» |
| ۴ | انفوزیون نگهدارنده: حدود ۱۰ تا ۲۰٪ دوز کل بارگذاری در هر ساعت |
معیارهای آتروپینیزاسیون
- سمع ریه پاک، بدون ویز و رال ← مهم‌ترین معیار
- ضربان قلب بالای ۸۰
- فشار سیستولیک بالای ۸۰
- پوست خشک و زیربغل خشک
چرا دوبرابر کردن، نه تکرار همان دوز؟
در مسمومیت شدید، تعداد گیرنده‌های اشباع‌شده بسیار زیاد است. تکرار دوزهای کوچک، بیمار را همیشه یک قدم عقب نگه می‌دارد. راهبرد دوبرابرسازی، به‌سرعت به دوز مؤثر می‌رساند و در مطالعات با مرگ‌ومیر کمتر همراه بوده است. در موارد شدید، دوز کل صدها میلی‌گرم گزارش شده است — این عدد نباید تو را بترساند.
دوز اضافی آتروپین را با تب، دلیریوم آژیته، احتباس ادرار و ایلئوس می‌شناسی؛ در آن صورت انفوزیون را کم کن، نه قطع.
۳. پرالیدوکسیم — مسابقه با «پیر شدن» آنزیم
اکسیم‌ها آنزیم مهارشده را بازفعال می‌کنند — اما فقط پیش از آنکه پیوند پایدار شود (ageing). این زمان بر حسب ترکیب از چند دقیقه تا چند ساعت متغیر است، پس هرچه زودتر، بهتر.
| دوز |
|---|
| ۲ گرم وریدی طی ۲۰ تا ۳۰ دقیقه (در کودک 25–50 mg/kg) |
| سپس انفوزیون ۵۰۰ میلی‌گرم در ساعت (یا 8 mg/kg/h) تا بهبود بالینی |
- پرالیدوکسیم جایگزین آتروپین نیست؛ هر دو با هم.
- تجویز سریع می‌تواند افت فشار بدهد — آهسته بده.
- شواهد سود آن در کارآزمایی‌ها قطعی نیست، اما سازمان جهانی بهداشت و بیشتر مراکز سم‌شناسی همچنان آن را توصیه می‌کنند.
۴. بقیهٔ درمان
| مشکل | اقدام |
|---|---|
| تشنج و تحریک | دیازپام ۱۰ میلی‌گرم وریدی، تکرارپذیر. بنزودیازپین سمیت مرکزی را هم کم می‌کند |
| ترشحات | ساکشن مکرر؛ آتروپین بیشتر |
| نارسایی تنفسی | لوله‌گذاری زودهنگام — منتظر خستگی نمان |
| برادی‌کاردی مقاوم | آتروپین بیشتر؛ پیس‌میکر به‌ندرت لازم می‌شود |
سوکسامتونیوم ممنوع
سوکسامتونیوم با کولین‌استراز پلاسما تجزیه می‌شود و همان آنزیم در این مسمومیت مهار شده است. نتیجه، فلج چندساعته است. برای لوله‌گذاری از روکورونیوم استفاده کن.
۵. سه مرحلهٔ بیماری — که هر کدام غافلگیر می‌کند
| مرحله | زمان | تظاهر |
|---|---|---|
| بحران کولینرژیک حاد | دقایق تا ساعت‌ها | آنچه بالا آمد |
| سندرم حدواسط | ۲۴ تا ۹۶ ساعت بعد | ضعف عضلات پروگزیمال، گردن و تنفسی — به آتروپین و اکسیم پاسخ نمی‌دهد |
| نوروپاتی تأخیری (OPIDN) | ۲ تا ۳ هفته بعد | نوروپاتی حسی-حرکتی محیطی، معمولاً اندام تحتانی |
سندرم حدواسط، تلهٔ روز سوم است
بیمار از بحران اولیه عبور کرده، آتروپین قطع شده، و همه خیالشان راحت است. سپس عضلات تنفسی ضعیف می‌شوند. هر بیمار مسموم با ارگانوفسفره باید دست‌کم ۹۶ ساعت تحت نظر با پایش تنفسی بماند — ظرفیت حیاتی و قدرت سرفه را سریالی بسنج.
۶. آزمایش‌ها
- کولین‌استراز گلبول قرمز — بهترین شاخص سمیت بافتی، اما معمولاً دیر جواب می‌دهد.
- بوتیریل‌کولین‌استراز پلاسما — در دسترس‌تر، حساس‌تر ولی کم‌اختصاص‌تر.
- هیچ‌کدام نباید شروع درمان را عقب بیندازد. تشخیص بالینی است.
- پایش معمول: گاز خون، الکترولیت، آمیلاز (پانکراتیت شایع است)، ECG (طولانی شدن QT و تورساد گزارش شده).
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Management of acute organophosphorus pesticide poisoning — The Lancet (2008)
- TOXBASE — Organophosphate insecticides — National Poisons Information Service (UK) (2025)
- Clinical management of acute pesticide intoxication — World Health Organization (2008)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- Management of acute organophosphorus pesticide poisoning, Lancet 2008 (Eddleston et al)
- WHO — Clinical management of acute pesticide intoxication
- Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 11th ed — Insecticides: Organic Phosphorus Compounds
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. معیار پایان تیتراسیون آتروپین در مسمومیت با ارگانوفسفره چیست؟
۲. در بیمار مسموم با ارگانوفسفره که نیاز به لوله‌گذاری دارد، کدام شل‌کننده را نباید استفاده کرد؟
۳. سندرم حدواسط چه زمانی و چگونه بروز می‌کند؟
۴. در مسمومیت با ارگانوفسفره، نقش پرالیدوکسیم چیست؟
۵. در مسمومیت با ارگانوفسفره، کدام نکتهٔ ایمنی برای کادر درمان مهم است؟
هشدار
در هر مسمومیت جدی با مرکز اطلاع‌رسانی داروها و سموم تماس بگیر. این صفحه جایگزین مشورت با توکسیکولوژیست نیست. این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.