◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- راه هوایی — سوختگی صورت، خشونت صدا، استریدور، سوختگی موی بینی، خلط دوده‌ای.
- اکسیژن ۱۰۰٪ با ماسک رزرووار در هر سوختگی در فضای بسته.
- خنک‌سازی ۲۰ دقیقه با آب ولرم (تا ۳ ساعت پس از آسیب) — ولی بیمار را سرد نکن.
- درصد سطح بدن را با قانون ۹ یا نمودار لوند-براودر محاسبه کن.
- مایع طبق فرمول، سپس تیتر با برون‌ده ادراری — فرمول فقط شروع است.
- سوختگی دورتادور اندام یا قفسهٔ سینه — به اسکاروتومی فکر کن.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- خشونت صدا، استریدور، یا خلط دوده‌ای — راه هوایی را زود بگیر.
- سوختگی در فضای بسته یا بیهوشی در صحنه — CO و سیانید.
- لاکتات بسیار بالا با SpO₂ طبیعی — مسمومیت سیانید.
- سوختگی دورتادور قفسهٔ سینه با سختی تهویه.
- سوختگی الکتریکی ولتاژ بالا — رابدومیولیز و آریتمی.
- سوختگی عمیق در کودک با الگوی مشکوک — به کودک‌آزاری فکر کن.
ترتیب درست
راه هوایی پیش از مایع
خطای کلاسیک: تیم روی محاسبهٔ پارکلند و درصد سطح بدن متمرکز می‌شود، و راه هوایی را از دست می‌دهد.
سوختگی یک آسیب تکاملی است. راه هوایی که در دقیقهٔ ده باز است، ممکن است در دقیقهٔ شصت غیرقابل لوله‌گذاری باشد.
راه هوایی و آسیب استنشاقی
علائم هشدار
| یافته | معنا |
|---|---|
| خشونت صدا، استریدور | ادم راه هوایی فوقانی — فوری |
| سوختگی داخل دهان، زبان، حلق | ادم پیش‌رونده |
| سوختگی موی بینی و ابرو · دوده دور دهان و بینی | تماس با گاز داغ |
| خلط دوده‌ای | آسیب استنشاقی |
| آتش‌سوزی در فضای بسته · بیهوشی در صحنه | CO و سیانید |
| سوختگی صورت و گردن، به‌ویژه دورتادور | ادم خارجی فشارنده |
| سوختگی وسیع (بیش از ۳۰–۴۰٪) | ادم سیستمیک با احیای مایع |
در شک، زود لوله بگذار
- لولهٔ بزرگ انتخاب کن (برونکوسکوپی و ساکشن خلط دوده‌ای لازم خواهد شد)
- لوله را ببُر نکن — صورت متورم می‌شود و لولهٔ کوتاه بیرون می‌آید
- محکم ببند — چسب روی پوست سوخته نمی‌چسبد؛ از نوار دور سر استفاده کن
- سوکسامتونیوم در ۲۴ ساعت اول بی‌خطر است؛ پس از آن تا ماه‌ها ممنوع (خطر هیپرکالمی کشنده)
- آمادهٔ راه هوایی دشوار و کریکوتیروئیدوتومی باش
سه سمی که با دود می‌آیند
اکسیژن ۱۰۰٪ برای همه، از دقیقهٔ اول
۱. منوکسید کربن (CO)
پالس‌اکسیمتر کاذباً طبیعی است — کربوکسی‌هموگلوبین را از اکسی‌هموگلوبین تشخیص نمی‌دهد.
کوکسی‌متری (COHb) بخواه. درمان: اکسیژن ۱۰۰٪ با ماسک رزرووار یا لولهٔ تراشه. منوکسید کربن.
۲. سیانید
از سوختن مواد مصنوعی (فوم، پلاستیک، منسوجات) آزاد می‌شود. فسفوریلاسیون اکسیداتیو را مسموم می‌کند.
نشانه: لاکتات بسیار بالا با اکسیژن‌رسانی ظاهراً طبیعی، کاهش هوشیاری، و شوک مقاوم.
آنتی‌دوت: هیدروکسوکوبالامین.
۳. آسیب شیمیایی مستقیم راه هوایی تحتانی
از ذرات دود و گازهای تحریک‌کننده. تابلو ساعت‌ها بعد: خس‌خس، هیپوکسی، ARDS. ARDS.
ارزیابی سوختگی
درصد سطح بدن سوخته
فقط تاول و بالاتر را بشمار
اریتم ساده (درجهٔ یک) شمرده نمی‌شود.
قانون ۹ در بزرگسال: سر ۹٪ · هر بازو ۹٪ · جلوی تنه ۱۸٪ · پشت تنه ۱۸٪ · هر پا ۱۸٪ · پرینه ۱٪
در کودک، نسبت‌ها متفاوت است — سر بزرگ‌تر، پاها کوچک‌تر. از نمودار لوند-براودر (Lund-Browder) استفاده کن.
برای نواحی پراکنده: کف دست بیمار با انگشتان ≈ ۱٪.
عمق
| عمق | ظاهر | حس درد | مویرگی | بهبود |
|---|---|---|---|---|
| سطحی (درجهٔ ۱) | قرمز، بدون تاول | دردناک | سریع | ۳–۷ روز، بدون اسکار |
| ضخامت نسبی سطحی | تاول، صورتی، مرطوب | بسیار دردناک | سریع | ۲–۳ هفته |
| ضخامت نسبی عمیق | کم‌رنگ، خال‌خالی | کاهش حس | کُند | کُند، با اسکار |
| ضخامت کامل (درجهٔ ۳) | سفید، چرمی، قهوه‌ای یا سیاه | بی‌حس | ندارد | نیازمند گرافت |
عمق در ۴۸ ساعت اول تغییر می‌کند
سوختگی عمیق‌تر می‌شود (zone of stasis). ارزیابی اولیه تقریبی است؛ ارزیابی قطعی با تیم سوختگی و پس از چند روز.
خنک‌سازی و مراقبت زخم
۲۰ دقیقه آب ولرم — تا ۳ ساعت پس از آسیب
آب ولرم جاری (حدود ۱۵ درجه)، ۲۰ دقیقه.
مؤثر حتی اگر با تأخیر تا ۳ ساعت شروع شود.
ممنوع: یخ · آب بسیار سرد · کره، خمیر دندان، و درمان‌های خانگی.
بیمار را سرد نکن
در سوختگی وسیع، خنک‌سازی طولانی = هیپوترمی = کوآگولوپاتی و بدتر شدن پیامد.
زخم را خنک کن، بیمار را گرم کن. پس از ۲۰ دقیقه، با فیلم شفاف (cling film) بپوشان — طولی، نه دورتادور — و بیمار را با پتوی گرم بپوشان.
انگشتر، ساعت و لباس تنگ را فوراً دربیاور، پیش از تورم.
مایع
فرمول، نقطهٔ شروع است — نه هدف
در سوختگی بیش از ۱۵٪ در بزرگسال (۱۰٪ در کودک):
۲–۴ mL × وزن (kg) × درصد سطح بدن سوخته = کل مایع ۲۴ ساعت اول (رینگر لاکتات)
نیمی در ۸ ساعت اول — از زمان آسیب، نه از زمان ورود نیمی در ۱۶ ساعت بعد
سپس بر پایهٔ برون‌ده ادراری تیتر کن:
- بزرگسال: ۰٫۵ mL/kg/h
- کودک: ۱ mL/kg/h
- سوختگی الکتریکی با رابدومیولیز: ۱–۲ mL/kg/h
سوند ادراری بگذار — بدون آن نمی‌توانی تیتر کنی.
خزش مایع (fluid creep)
مایع بیش از حد به‌اندازهٔ مایع کم خطرناک است:
ادم ریوی · سندرم کمپارتمان شکمی · سندرم کمپارتمان اندام · تبدیل سوختگی سطحی به عمیق · ادم راه هوایی
اگر برون‌ده ادراری خوب است، نرخ را کم کن — به عدد فرمول نچسب.
سوختگی به‌تنهایی شوک اولیه نمی‌دهد
در ساعت اول، بیمار سوختگی معمولاً پایدار است.
اگر بیمار سوختگی در بدو ورود شوکی است، دنبال علت دیگری بگرد: خونریزی از تروما، آسیب نافذ، مسمومیت سیانید، یا سوختگی الکتریکی با آسیب داخلی. ارزیابی اولیهٔ تروما.
اسکاروتومی
وقتی اسکار مثل زره عمل می‌کند
سوختگی دورتادور با ضخامت کامل:
- قفسهٔ سینه → محدودیت تهویه، فشار راه هوایی بالا
- اندام → ایسکمی: نبض ضعیف، پر شدن مویرگی کُند، پارستزی، درد با کشش غیرفعال
- گردن → انسداد راه هوایی و وریدی
اسکاروتومی: برش طولی در خطوط آناتومیک، تا عمق بافت زیرجلدی. بافت بی‌حس است و خونریزی کم — ولی باید کامل باشد.
تصمیم ترجیحاً با مرکز سوختگی (حتی تلفنی) گرفته شود، اما در اورژانس واقعی نباید منتظر انتقال ماند.
در سوختگی الکتریکی یا عضلهٔ متورم، ممکن است فاشیوتومی هم لازم باشد.
انواع خاص
الکتریکی
| ولتاژ | خطر |
|---|---|
| پایین (خانگی) | معمولاً موضعی · ECG بگیر |
| بالا | رابدومیولیز، آریتمی، آسیب عمقی وسیع · سوختگی پوستی کوچک ولی تخریب عضلانی عظیم |
- ECG و پایش قلبی
- CK و میوگلوبین ادرار — مایع تهاجمی، هدف برون‌ده ادراری ۱–۲ mL/kg/h
- دنبال سندرم کمپارتمان و شکستگی ناشی از انقباض شدید عضلانی (از جمله مهره‌ها) بگرد
- پتاسیم را پایش کن — هیپرکالمی
شیمیایی
شستشوی طولانی با آب فراوان
پودر خشک را اول برس بزن، سپس بشوی.
شستشو بسیار طولانی‌تر از سوختگی حرارتی — گاهی یک ساعت یا بیشتر، تا pH پوست طبیعی شود.
خنثی‌سازی شیمیایی ممنوع — واکنش گرمازا، آسیب را بدتر می‌کند.
استثنا: اسید هیدروفلوئوریک — نیازمند ژل کلسیم گلوکونات موضعی و گاهی تزریق موضعی یا داخل شریانی. هیپوکلسمی سیستمیک می‌دهد و می‌تواند کشنده باشد. کلسیم و منیزیم.
محافظت از خودت — دستکش و پیش‌بند، تا آلوده نشوی.
سوختگی در کودک
- نمودار لوند-براودر (نسبت‌ها متفاوت است)
- آستانهٔ مایع پایین‌تر (۱۰٪)
- هیپوگلیسمی — ذخیرهٔ گلیکوژن کم؛ قند را بسنج
- هیپوترمی سریع‌تر
به کودک‌آزاری فکر کن
الگوهای مشکوک: سوختگی جوراب‌دستکشی (glove and stocking) · لبهٔ تیز و منظم بدون پاشش · سوختگی سیگار · سوختگی باسن و پرینه · تأخیر در مراجعه · و شرح حالی که با الگوی آسیب نمی‌خواند.
این شک را مستند و گزارش کن — طبق مسیر محافظت از کودک در مرکزت.
معیارهای ارجاع به مرکز سوختگی
زود تماس بگیر، حتی برای مشورت
- بیش از ۱۰٪ سطح بدن در بزرگسال، ۵٪ در کودک
- هر سوختگی با ضخامت کامل
- سوختگی صورت، دست، پا، پرینه، مفاصل بزرگ
- سوختگی دورتادور
- آسیب استنشاقی
- سوختگی الکتریکی یا شیمیایی
- سن بسیار کم یا زیاد، بیماری زمینه‌ای
- شک به کودک‌آزاری یا سالمندآزاری
- سوختگی همراه با تروما
و فراموش نشود
| اقدام | چرا |
|---|---|
| مسکن قوی وریدی | سوختگی بسیار دردناک است — دوز را کم نگیر |
| کزاز | زخم آلوده |
| تغذیهٔ زودهنگام | هایپرمتابولیسم شدید |
| پیشگیری از زخم استرسی | زخم کرلینگ |
| ترومبوپروفیلاکسی | خطر بالا |
| آنتی‌بیوتیک سیستمیک پیشگیرانه | توصیه نمی‌شود — فقط در عفونت ثابت‌شده |
| حمایت روانی | از همان روز اول؛ PTSD شایع است |
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Emergency Management of Severe Burns (EMSB) Course Manual — British Burn Association / ANZBA (2023)
- ISBI Practice Guidelines for Burn Care — International Society for Burn Injuries (2018)
- Burns and scalds — NICE Clinical Knowledge Summaries — NICE (2024)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
- British Burn Association — Referral criteria and EMSB
- ISBI Practice Guidelines for Burn Care
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. در سوختگی، کدام یافته باید باعث لوله‌گذاری زودهنگام شود؟
۲. فرمول پارکلند مقدار مایع ۲۴ ساعت اول را چگونه محاسبه می‌کند و چه اشتباهی رایج است؟
۳. بیمار از آتش‌سوزی خانه نجات یافته، هوشیاری کاهش‌یافته، SpO₂ برابر ۹۹٪ و لاکتات ۱۲. محتمل‌ترین تشخیص؟
۴. کدام سوختگی در محاسبهٔ درصد سطح بدن شمرده نمی‌شود؟
۵. در سوختگی دورتادور (circumferential) قفسهٔ سینه با سختی تهویه، اقدام؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.