◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- مادر اول — هر اقدام نجات‌دهندهٔ مادر، به نفع جنین است.
- جابه‌جایی دستی رحم به چپ در هر مادر بالای ۲۰ هفته که خوابیده است.
- تصویربرداری لازم را بگیر — نگرانی از اشعه، نباید تشخیص را عقب بیندازد.
- پایش قلب جنین حداقل ۴ ساعت پس از هر ترومای قابل‌توجه.
- گروه خون و آنتی-D در هر مادر Rh منفی.
- مامایی و نوزادان را از همان ابتدا خبر کن.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- خونریزی واژینال، درد رحمی، یا انقباضات — دکولمان.
- رحم سفت و دردناک با شوک — دکولمان یا پارگی رحم.
- فشار طبیعی با تاکی‌کاردی — مادر باردار ۳۰–۵۰٪ حجم خون را پنهان می‌کند.
- کاهش حرکت جنین یا الگوی غیرطمئنانهٔ ضربان قلب جنین.
- خروج مایع از واژن — پارگی کیسهٔ آب.
- هر تروما، حتی جزئی، در مادر Rh منفی — آنتی-D لازم است.
اصل حاکم
بهترین کار برای جنین، احیای مادر است
هر درمانی که برای یک بیمار ترومایی غیرباردار لازم است، برای مادر باردار هم لازم است:
CT · داروی احیا · تورنیکه · لوله‌گذاری · جراحی
نگرانی دربارهٔ جنین، نباید درمان مادر را عقب بیندازد. مرگ مادر = مرگ جنین.
تغییرات فیزیولوژیک — و چرا فریب می‌دهند
| تغییر | پیامد بالینی |
|---|---|
| حجم خون ۳۰–۵۰٪ بیشتر | مادر می‌تواند ۱٫۵ لیتر خون از دست بدهد و فشارش طبیعی بماند — ولی جفت از قبل در حال هیپوپرفیوژن است |
| ضربان پایهٔ ۱۵–۲۰ بالاتر | تاکی‌کاردی را دست‌کم نگیر |
| فشار خون پایین‌تر در سه‌ماههٔ دوم | «فشار ۱۰۰» ممکن است برایش پایین باشد |
| کم‌خونی رقتی | Hb پایه پایین‌تر |
| حالت پروترومبوتیک | خطر بالای ترومبوز و DIC |
| دیافراگم بالاتر | محل درن سینه یک تا دو فضا بالاتر |
| ظرفیت باقی‌ماندهٔ کم، مصرف اکسیژن بالا | دساتوراسیون بسیار سریع حین لوله‌گذاری |
| تخلیهٔ معده کُند، اسفنکتر شل | خطر آسپیراسیون بالا |
| راه هوایی ادماتو و شکننده | لولهٔ کوچک‌تر، خطر خونریزی بینی |
| فشار آئورتوکاوال | ببین پایین‌تر |
خون از جفت گرفته می‌شود
بدن مادر در شوک، جریان رحمی را اول قطع می‌کند تا اندام‌های حیاتی را حفظ کند.
یعنی جنین پیش از آنکه مادر علامت‌دار شود، در خطر است. یک الگوی غیرطمئنانهٔ قلب جنین می‌تواند اولین نشانهٔ شوک مادر باشد.
جابه‌جایی رحم
در هر مادر بالای ۲۰ هفته که خوابیده است
رحم، ورید اجوف تحتانی را فشرده می‌کند → افت بازگشت وریدی و برون‌ده قلبی.
جابه‌جایی دستی رحم به چپ (manual left uterine displacement): یک نفر کنار بیمار می‌ایستد و رحم را با دو دست به سمت چپ و بالا می‌کشد.
در احیا، این بر چرخاندن کل بیمار ارجح است — چون چرخاندن، کیفیت فشردن قفسهٔ سینه را خراب می‌کند.
اگر بیمار احیا نمی‌شود، خوابیدن به پهلوی چپ با زاویهٔ ۱۵–۳۰ درجه هم قابل‌قبول است.
معیار عملی: رحم تا ناف یا بالاتر = این کار را بکن.
ارزیابی اولیه
ABCDE استاندارد، با این تفاوت‌ها:
A — راه هوایی
- دساتوراسیون بسیار سریع → پیش‌اکسیژناسیون تهاجمی
- لولهٔ کوچک‌تر (نیم تا یک سایز)
- خطر آسپیراسیون بالا → القای سریع با فشار کریکوئید
- آمادهٔ راه هوایی دشوار باش
- لوله‌گذاری در بیمار بدحال
B — تنفس
- اکسیژن با آستانهٔ پایین — هدف SpO₂ بالای ۹۵٪
- محل درن سینه، یک تا دو فضا بالاتر از معمول
C — گردش خون
- جابه‌جایی رحم پیش از هر چیز
- مایع و خون — آستانهٔ تزریق را پایین بگیر
- وازوپرسور: اگر لازم است، بده. نگرانی از جریان رحمی، دلیل نگه داشتن وازوپرسور در مادر شوکی نیست
- ترانگزامیک اسید — در تروما، همان اندیکاسیون معمول
D و E
معمول، به‌علاوهٔ معاینهٔ مامایی:
ارتفاع رحم · تندرنس و تون رحم · خونریزی واژینال · خروج مایع · ضربان قلب جنین
عوارض مامایی تروما
| عارضه | نشانه | نکته |
|---|---|---|
| دکولمان (جداشدگی جفت) | خونریزی، درد و سفتی رحم، انقباضات، الگوی غیرطمئنانهٔ قلب جنین | شایع‌ترین · تا ۲۰٪ بدون خونریزی آشکار · می‌تواند تأخیری باشد |
| پارگی رحم | نادر · درد شدید، شوک، اجزای جنین قابل لمس | ترومای پرانرژی · مرگ‌ومیر بالا |
| خونریزی جنینی-مادری | اغلب بدون علامت | آنتی-D در مادر Rh منفی |
| زایمان زودرس | انقباضات | پایش و مامایی |
| پارگی کیسهٔ آب | خروج مایع | پایش و مامایی |
| آمبولی مایع آمنیوتیک | کلاپس ناگهانی، DIC | نادر و فاجعه‌بار |
پایش قلب جنین، حداقل ۴ ساعت
پس از هر ترومای قابل‌توجه در بارداری بالای ۲۰ هفته، کاردیوتوکوگرافی (CTG) حداقل ۴ ساعت.
اگر انقباض، خونریزی، درد رحمی، یا الگوی غیرطمئنانه دیده شد → پایش طولانی‌تر (۲۴ ساعت) و مامایی.
سونوگرافی، دکولمان را به‌خوبی رد نمی‌کند — CTG حساس‌تر است.
تصویربرداری
تشخیص را عقب نینداز
دوز اشعه در پروتکل‌های استاندارد CT تروما، معمولاً زیر آستانهٔ آسیب قطعی جنین است.
و بزرگ‌ترین خطر برای جنین، آسیب تشخیص‌داده‌نشدهٔ مادر است.
منطقی است که:
- سونوگرافی (FAST) اول — بدون اشعه، سریع
- MRI جایی که هم‌ارز و در دسترس است
- محافظ لگنی جایی که ممکن است
- دوز را به حداقل برسان
ولی اگر CT لازم است، بگیر.
آنتی-D
در هر مادر Rh منفی، پس از هر تروما
خونریزی جنینی-مادری می‌تواند بدون هیچ علامتی رخ دهد.
آنتی-D ایمونوگلوبولین — ترجیحاً ظرف ۷۲ ساعت.
تست کلیهاور-بتکه (Kleihauer-Betke) حجم خونریزی را می‌سنجد و نشان می‌دهد آیا دوز بیشتری لازم است.
این ساده‌ترین و پرتکرارترین اقدام از قلم‌افتاده در اورژانس است.
ایست قلبی مادر
سزارین پری‌مورتم — ساعت را نگاه کن
اقدامات استاندارد ALS، بدون تغییر: الگوریتم ALS · همان انرژی شوک، همان داروها، همان دوزها.
به‌علاوه:
- جابه‌جایی دستی رحم به چپ، در تمام طول احیا
- فشردن قفسهٔ سینه در همان محل معمول
- لوله‌گذاری زودهنگام (خطر آسپیراسیون)
سزارین پری‌مورتم (resuscitative hysterotomy)
در بارداری بالای ۲۰ هفته (رحم تا ناف یا بالاتر):
شروع ظرف ۴ دقیقه از ایست، تولد تا دقیقهٔ ۵.
هدف اصلی، نجات مادر است — تخلیهٔ رحم، فشار آئورتوکاوال را برمی‌دارد و بازگشت وریدی را برمی‌گرداند. بسیاری از مادران فقط پس از این اقدام ROSC می‌گیرند.
- در محل احیا انجام می‌شود، نه با انتقال به اتاق عمل
- نیازی به بی‌هوشی یا شرایط استریل کامل نیست
- فشردن قفسهٔ سینه را متوقف نکن
- تیم نوزادان را هم‌زمان خبر کن
این تصمیمی است که باید پیش از وقوع، در هر اورژانسی تمرین و آماده شده باشد — در لحظه، وقت فکر کردن نیست.
علل برگشت‌پذیر خاص بارداری
علاوه بر 4H و 4T معمول:
خونریزی مامایی · آمبولی مایع آمنیوتیک · اکلامپسی و سمیت منیزیم (آنتی‌دوت: کلسیم گلوکونات) · سمیت بی‌حس‌کنندهٔ موضعی · آمبولی ریه · کاردیومیوپاتی پری‌پارتوم
و در پایان
پنج چیزی که فراموش می‌شوند
- آنتی-D در مادر Rh منفی
- CTG حداقل ۴ ساعت
- کزاز
- ترومبوپروفیلاکسی — بارداری + تروما + بی‌حرکتی
- خشونت خانگی — تروما در بارداری، درصد قابل‌توجهی از این منشأ می‌گیرد. در خلوت و بدون همراه بپرس، و مسیر ارجاع را بدان
و مامایی و نوزادان را از همان ابتدا درگیر کن — نه وقتی اوضاع بد شد.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Maternal Collapse in Pregnancy and the Puerperium (Green-top Guideline No. 56) — Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2019)
- ERC Guidelines 2025 — Cardiac arrest in special circumstances: Pregnancy — European Resuscitation Council (2025)
- Advanced Trauma Life Support (ATLS), 11th edition — Trauma in Pregnancy — American College of Surgeons (2025)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. در مادر باردار بالای ۲۰ هفته که روی برانکارد خوابیده، چرا جابه‌جایی رحم به چپ ضروری است؟
۲. در ایست قلبی مادر باردار بالای ۲۰ هفته، سزارین پری‌مورتم چه زمانی باید انجام شود و چرا؟
۳. در تروما در بارداری، آیا باید از CT به‌دلیل اشعه اجتناب کرد؟
۴. عارضهٔ مامایی شایع پس از ترومای بسته در بارداری کدام است؟
۵. مادر Rh منفی پس از یک تصادف جزئی بدون خونریزی واژینال. اقدام لازم؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.