◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- بیمار ناپایدار است؟ → کاردیوورژن همگام، نه دارو.
- ECG دوازده‌لیدی و بررسی پهنای QRS — به پیش‌تحریک شک کن.
- علت را جست‌وجو کن: سپسیس، PE، تیروتوکسیکوز، الکترولیت، الکل، ایسکمی.
- زمان شروع را دقیق بپرس — کمتر یا بیشتر از ۴۸ ساعت، مسیر را عوض می‌کند.
- کنترل سرعت با بتابلوکر یا دیلتیازم؛ در نارسایی قلب، دیگوکسین یا آمیودارون.
- ضدانعقاد را بر پایهٔ خطر سکته تصمیم بگیر، نه بر پایهٔ الگوی AF.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- بی‌ثباتی همودینامیک، ادم ریوی، یا ایسکمی فعال.
- QRS پهن و نامنظم با سرعت بسیار بالا — فیبریلاسیون دهلیزی پیش‌تحریکی.
- AF تازه در بیمار سپتیک یا با آمبولی ریه — علامت بیماری زمینه‌ای است.
- نقص عصبی کانونی همراه — سکتهٔ کاردیوآمبولیک.
نخستین تصمیم: پایدار است یا نه؟
بیمار ناپایدار → کاردیوورژن، نه دارو
شوک · سنکوپ · ایسکمی میوکارد · نارسایی شدید قلب → کاردیوورژن همگام طبق الگوریتم تاکی‌کاردی.
در این بیمار، بحث ۴۸ ساعت و ضدانعقاد، تصمیم را به تعویق نمی‌اندازد.
دومین تصمیم: علت چیست؟
AF تازه در اورژانس، اغلب ثانویه به چیز دیگری است. درمان علت، گاهی تنها درمان لازم است.
| دسته | نمونه‌ها |
|---|---|
| عفونت | سپسیس، به‌ویژه ریوی |
| تنفسی | آمبولی ریه · پنومونی · تشدید COPD · هیپوکسی |
| متابولیک | تیروتوکسیکوز · اختلال پتاسیم و منیزیم |
| قلبی | ایسکمی · نارسایی قلب · بیماری دریچه‌ای · پریکاردیت |
| سایر | الکل · جراحی اخیر · درد و استرس · کم‌خونی |
تیروئید را فراموش نکن
در هر AF تازه، تست عملکرد تیروئید بگیر. تیروتوکسیکوز می‌تواند تنها تظاهرش AF باشد و تا درمان نشود، کنترل سرعت دشوار می‌ماند.
سومین تصمیم: کنترل سرعت یا ریتم؟
کنترل سرعت — انتخاب پیش‌فرض در اورژانس
| دارو | ملاحظه |
|---|---|
| بتابلوکر | خط اول در بیشتر بیماران |
| دیلتیازم یا وراپامیل | جایگزین؛ در اختلال عملکرد سیستولیک بطن چپ ممنوع |
| دیگوکسین | در نارسایی قلب یا بیمار بی‌تحرک؛ شروع اثر کُند |
| آمیودارون | در بیمار بدحال با نارسایی قلب، وقتی بقیه ممنوع‌اند |
هدف اولیه: ضربان زیر ۱۱۰ در بیمار بدون علامت شدید. کنترل سخت‌گیرانه‌تر در صورت ادامهٔ علائم.
کنترل ریتم
- کاردیوورژن الکتریکی مؤثرتر از دارویی است.
- کاردیوورژن دارویی: فلکائینید یا پروپافنون در قلب ساختاری سالم؛ آمیودارون در بیماری ساختاری قلب.
- کنترل ریتم زودهنگام در بیماران منتخب — AF تازه‌تشخیص، علامت‌دار، و بدون بیماری پیشرفته — با پیامد بهتر همراه بوده است.
قاعدهٔ ۴۸ ساعت
| مدت AF | کاردیوورژن |
|---|---|
| کمتر از ۴۸ ساعت با اطمینان | می‌توان بدون آماده‌سازی انجام داد (با ضدانعقاد در زمان پروسیجر) |
| بیش از ۴۸ ساعت یا زمان نامعلوم | ۳ هفته ضدانعقاد مؤثر پیش از آن، یا رد لخته با اکوی ترانس‌ازوفاژیال |
| بیمار ناپایدار | کاردیوورژن فوری، صرف‌نظر از مدت |
پس از هر کاردیوورژن، دست‌کم ۴ هفته ضدانعقاد لازم است — حتی اگر ریتم سینوسی برگشته باشد. دهلیز پس از کاردیوورژن، هفته‌ها عملکرد مکانیکی کامل ندارد.
چهارمین و مهم‌ترین تصمیم: ضدانعقاد
قاعده‌ای که بیش از همه نقض می‌شود
خطر سکته به الگوی AF (حمله‌ای، پایدار یا دائمی) بستگی ندارد. بیمار با AF حمله‌ای و امتیاز بالا، همان‌قدر در خطر است که بیمار با AF دائمی.
و برگشتن ریتم سینوسی، نیاز به ضدانعقاد را از بین نمی‌برد.
امتیاز خطر سکته — CHA₂DS₂-VASc
| عامل | امتیاز |
|---|---|
| نارسایی احتقانی قلب یا اختلال عملکرد بطن چپ | ۱ |
| فشار خون بالا | ۱ |
| سن ۷۵ سال یا بیشتر | ۲ |
| دیابت | ۱ |
| سابقهٔ سکته، TIA یا ترومبوآمبولی | ۲ |
| بیماری عروقی (انفارکتوس، بیماری شریان محیطی، پلاک آئورت) | ۱ |
| سن ۶۵ تا ۷۴ سال | ۱ |
| جنس مؤنث (عامل تعدیل‌کننده، نه عامل خطر مستقل) | ۱ |
تفسیر عملی: امتیاز صفر در مرد و ۱ در زن → ضدانعقاد لازم نیست. امتیاز ۱ در مرد و ۲ در زن → در نظر بگیر. بالاتر از آن → توصیه می‌شود.
انتخاب دارو
- ضدانعقادهای خوراکی مستقیم (DOAC) انتخاب اول‌اند.
- وارفارین در دریچهٔ مکانیکی و تنگی متوسط تا شدید میترال (AF دریچه‌ای).
- آسپیرین جایی در پیشگیری از سکتهٔ AF ندارد — این یک تغییر قدیمی است که هنوز در عمل دیده می‌شود.
HAS-BLED برای شناسایی و اصلاح عوامل خطر خونریزی است، نه برای رد کردن ضدانعقاد. خطر بالای خونریزی، دلیل حذف درمان نیست؛ دلیل اصلاح عوامل قابل‌اصلاح و پایش نزدیک‌تر است.
موقعیت ویژه: AF پیش‌تحریکی
QRS پهن، نامنظم، و بسیار سریع
در زمینهٔ WPW، هدایت از مسیر فرعی می‌گذرد. پاسخ بطنی می‌تواند از ۲۵۰ در دقیقه فراتر رود و به فیبریلاسیون بطنی ختم شود.
ممنوع: آدنوزین · وراپامیل · دیلتیازم · دیگوکسین · بتابلوکر — همگی هدایت را به‌طور کامل به مسیر فرعی می‌رانند.
درمان: کاردیوورژن همگام. در بیمار پایدار و با مشورت تخصصی، آمیودارون (که خودش هم بحث‌برانگیز است) یا پروکایین‌آمید.
تصمیم ترخیص
بیمار با AF تازه می‌تواند از اورژانس ترخیص شود اگر:
- پایدار است و سرعت کنترل شده
- علت ثانویهٔ حاد ندارد یا آن درمان شده
- تصمیم ضدانعقاد گرفته، شروع و مستند شده
- پیگیری قلب و برنامهٔ بررسی (اکو، تیروئید) مشخص است
- شبکهٔ ایمنی مکتوب دارد
شایع‌ترین خطای ترخیص در AF
کنترل سرعت انجام می‌شود، بیمار حالش خوب می‌شود، و تصمیم ضدانعقاد به پیگیری سرپایی موکول می‌شود — و گم می‌شود. سکته‌ای که ماه بعد رخ می‌دهد، در همان شب قابل پیشگیری بود.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation — European Society of Cardiology (2024)
- Atrial fibrillation: diagnosis and management (NG196) — NICE (2021)
- Adult Tachycardia Algorithm — Resuscitation Council UK (2025)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- ESC 2024 — Atrial Fibrillation Guidelines
- NICE NG196 — Atrial fibrillation
- Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation (EAST-AFNET 4), NEJM 2020
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. بیمار با AF و پاسخ بطنی سریع که از ۷۲ ساعت پیش شروع شده و همودینامیک پایدار دارد. دربارهٔ کاردیوورژن چه می‌کنی؟
۲. در AF پیش‌تحریکی (WPW) با پاسخ بطنی بسیار سریع و QRS پهن نامنظم، کدام درمان ممنوع است؟
۳. بیمار ۷۰ ساله با سپسیس ریوی که AF تازه پیدا کرده است. اولویت درمانی چیست؟
۴. در AF، تصمیم دربارهٔ ضدانعقاد بر چه پایه‌ای گرفته می‌شود؟
۵. در فلاتر دهلیزی با هدایت ۲ به ۱، چه نکتهٔ تشخیصی مهمی وجود دارد؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.