◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- کدام دارو؟ وارفارین، آپیکسابان، ریواروکسابان، ادوکسابان، دابیگاتران، یا هپارین.
- آخرین دوز کی بود؟ — در DOAC مهم‌تر از هر آزمایشی.
- کراتینین و GFR — دابیگاتران تماماً کلیوی است.
- INR، شمارش کامل، فیبرینوژن، گروه و کراس‌مچ.
- ترانگزامیک اسید ۱ گرم IV اگر خونریزی قابل‌توجه است.
- در خونریزی مغزی: معکوس کردن را پیش از CT شروع کن، نه بعد.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- خونریزی داخل جمجمه — هر تغییر وضعیت عصبی پس از ضربهٔ سر.
- ضربهٔ سر در بیمار ضدانعقادی، حتی بدون علامت — CT لازم است.
- INR بیش از ۸ حتی بدون خونریزی.
- نارسایی حاد کلیه در بیمار تحت دابیگاتران.
- خونریزی گوارشی فعال با ناپایداری.
- ترکیب ضدانعقاد + ضدپلاکت + NSAID.
سه سؤالی که همه‌چیز را تعیین می‌کند
پیش از هر آزمایشی، این سه را بپرس
۱. کدام دارو؟ — وارفارین با DOAC زمین تا آسمان فرق دارد.
۲. آخرین دوز کی بود؟ — در DOAC، این از هر آزمایشی مهم‌تر است. نیمه‌عمر همه‌شان ۸–۱۷ ساعت است؛ اگر ۴۸ ساعت گذشته و کلیه سالم است، بیمار عملاً ضدانعقادی نیست.
۳. کلیه چطور است؟ — دابیگاتران تقریباً تماماً کلیوی دفع می‌شود. نارسایی حاد کلیه، یک دوز معمول را به یک دوز سمی تبدیل می‌کند.
و یک سؤال چهارم: چرا ضدانعقاد می‌گیرد؟ — این تعیین می‌کند که بعد از خونریزی، چقدر عجله برای شروع مجدد داریم.
نقشهٔ داروها
| دارو | هدف | نیمه‌عمر | دفع | پایش | آنتی‌دوت |
|---|---|---|---|---|---|
| وارفارین | فاکتورهای II, VII, IX, X | ۴۰ ساعت | کبدی | INR | ویتامین K + PCC |
| آپیکسابان | فاکتور Xa | ۱۲ ساعت | ۲۵٪ کلیوی | ضد-Xa کالیبره | آندکسانت یا PCC |
| ریواروکسابان | فاکتور Xa | ۹ ساعت | ۳۵٪ کلیوی | ضد-Xa کالیبره | آندکسانت یا PCC |
| ادوکسابان | فاکتور Xa | ۱۲ ساعت | ۵۰٪ کلیوی | ضد-Xa کالیبره | PCC |
| دابیگاتران | ترومبین | ۱۴ ساعت | ۸۰٪ کلیوی | TT / dTT | ایداروسیزوماب · دیالیز |
| هپارین | آنتی‌ترومبین | ۱ ساعت | — | aPTT | پروتامین |
| LMWH | فاکتور Xa | ۴ ساعت | کلیوی | ضد-Xa | پروتامین (ناقص) |
INR اثر DOAC را نمی‌سنجد
یک INR طبیعی در بیمار تحت آپیکسابان، هیچ چیز را رد نمی‌کند. این شایع‌ترین سوءبرداشت در اورژانس است.
- aPTT طبیعی → دابیگاتران را نسبتاً بعید می‌کند
- زمان ترومبین (TT) طبیعی → دابیگاتران را تقریباً رد می‌کند
- ضد-Xa کالیبره‌شده → تنها سنجش معنادار برای Xa، و اغلب در دسترس نیست
پس به زمان و کلیه تکیه کن، نه به عدد.
خونریزی — طبقه‌بندی و اقدام
خونریزی بزرگ (تهدیدکنندهٔ حیات یا در محل بحرانی)
خونریزی داخل جمجمه، داخل چشم، داخل نخاع، راه هوایی، رتروپریتوئن، پریکارد — یا هر خونریزی با ناپایداری همودینامیک یا افت Hb بیش از ۲۰ g/L.
اقدام فوری، صرف‌نظر از دارو
- ABCDE · دسترسی وریدی بزرگ · گروه و کراس‌مچ
- کنترل مکانیکی منبع — فشار، آندوسکوپی، آمبولیزاسیون، جراحی
- قطع ضدانعقاد (و هر ضدپلاکت و NSAID)
- ترانگزامیک اسید ۱ گرم IV (مگر خونریزی گوارشی فوقانی)
- معکوس کردن اختصاصی — جدول پایین
- فرآوردهٔ خونی بر پایهٔ نیاز، نه عدد (درمان اختلالات خونریزی‌دهنده)
معکوس کردن — به تفکیک دارو
| دارو | اقدام |
|---|---|
| وارفارین | ویتامین K ۵–۱۰ mg IV + PCC طبق وزن و INR. FFP فقط اگر PCC نیست |
| آپیکسابان / ریواروکسابان / ادوکسابان | آندکسانت آلفا اگر موجود · وگرنه PCC ۵۰ واحد/kg · زغال فعال اگر بلع ظرف ۲–۴ ساعت |
| دابیگاتران | ایداروسیزوماب ۵ گرم IV · همودیالیز (دابیگاتران دیالیزپذیر است) · PCC دوز بالا اگر هیچ‌کدام نیست |
| هپارین | پروتامین ۱ mg به ازای هر ۱۰۰ واحد هپارین داده‌شده در ساعت اخیر |
| LMWH | پروتامین — فقط ۶۰–۷۵٪ اثر را برمی‌گرداند |
| ضدپلاکت | تزریق پلاکت سود مبهمی دارد؛ در خونریزی مغزی مطالعهٔ PATCH آن را زیان‌آور یافت |
در خونریزی مغزی، تزریق پلاکت را به‌خاطر آسپیرین نده
مطالعهٔ PATCH نشان داد تزریق پلاکت در خونریزی داخل مغزی مرتبط با ضدپلاکت، پیامد را بدتر می‌کند.
استثنا: بیماری که به جراحی مغز می‌رود، با تصمیم جراح و هماتولوژی.
خونریزی غیربزرگ
قطع یا تأخیر دوز · کنترل موضعی · ترانگزامیک اسید موضعی یا خوراکی · پیگیری. معمولاً معکوس کردن لازم نیست — نیمه‌عمر کوتاه DOAC خودش کار را می‌کند.
ضربهٔ سر در بیمار ضدانعقادی
یک سناریوی روزمره که کشنده است
سالمندی که در خانه زمین خورده، سرش به زمین خورده، هوشیار و خوب است، و وارفارین می‌خورد.
ضدانعقاد به‌تنهایی اندیکاسیون CT سر است — حتی با GCS برابر ۱۵ و معاینهٔ طبیعی.
خونریزی می‌تواند تأخیری باشد. در بیمار پرخطر یا با سازوکار قابل‌توجه، پایش طولانی‌تر یا CT تکراری را در نظر بگیر.
و در هر زمین خوردن، علت زمین خوردن را هم بگرد: زمین خوردن در سالمند · سنکوپ.
INR بالا بدون خونریزی
| INR | وضعیت | اقدام |
|---|---|---|
| ۴٫۵–۸ | بدون خونریزی | ۱–۲ دوز را نگه دار · علت را بگرد · INR را تکرار کن |
| بیش از ۸ | بدون خونریزی | نگه داشتن + ویتامین K ۱–۵ mg خوراکی |
| هر عدد | خونریزی جزئی | نگه داشتن + ویتامین K خوراکی یا وریدی آهسته |
چرا INR بالا رفته؟
- آنتی‌بیوتیک (مترونیدازول، سیپروفلوکساسین، کوتریموکسازول، ماکرولید) — شایع‌ترین علت
- آمیودارون، استاتین، فلوکونازول
- کاهش مصرف ویتامین K — بیماری، بی‌اشتهایی
- نارسایی قلب یا کبد تازه
- الکل
- خطای دوز — بسیار شایع
شروع مجدد پس از خونریزی
تصمیمی که معمولاً در اورژانس گرفته نمی‌شود
اما باید مطرح و مستند شود، چون اغلب فراموش می‌شود و بیمار ماه‌ها بدون ضدانعقاد می‌ماند.
| اندیکاسیون | فوریت شروع مجدد |
|---|---|
| دریچهٔ مکانیکی | بالاترین — خطر ترومبوز دریچه و مرگ |
| ترومبوآمبولی اخیر (کمتر از ۳ ماه) | بالا |
| فیبریلاسیون دهلیزی با CHA₂DS₂-VASc بالا | متوسط |
| ترومبوز قدیمی، پیشگیری اولیه | پایین |
پس از خونریزی گوارشی، شروع مجدد معمولاً ظرف ۷ روز پس از کنترل منبع، با تصمیم مشترک گوارش و قلب.
پس از خونریزی داخل جمجمه، تصمیم بسیار پیچیده‌تر است و با نورولوژی و جراحی مغز گرفته می‌شود — معمولاً هفته‌ها بعد.
مکالمهٔ لازم با بیمار
بسیاری از بیماران پس از یک خونریزی، خودشان دارو را قطع می‌کنند و برنمی‌گردند. در ترخیص، صریح بگو:
چه زمانی، چه دوزی، چه کسی تصمیم نهایی را می‌گیرد، و نوبت بعدی کی است — و همین را مکتوب بده. ترخیص ایمن.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Guideline on the management of bleeding in patients on antithrombotic agents — British Society for Haematology (2023)
- 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation — European Society of Cardiology (2024)
- Head injury: assessment and early management (NG232) — NICE (2023)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. بیمار تحت آپیکسابان با خونریزی گوارشی. INR برابر ۱٫۱ است. تفسیر؟
۲. آنتی‌دوت اختصاصی دابیگاتران کدام است؟
۳. بیمار ۸۰ ساله تحت وارفارین، زمین خورده و سرش ضربه دیده ولی هوشیار و بدون علامت است. چه می‌کنی؟
۴. در خونریزی داخل جمجمه در بیمار تحت وارفارین، ترتیب درست اقدام چیست؟
۵. در کدام بیمار ضدانعقاد نباید پس از خونریزی برای همیشه قطع شود، و چرا؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.