| توکسیدروم | مردمک سوزنی (pinpoint) · دپرسیون تنفسی · کاهش هوشیاری |
|---|---|
| شروع علائم | وریدی ثانیه‌ها · خوراکی ۳۰–۹۰ دقیقه · متادون و فرآوردهٔ آهسته‌رهش تا چند ساعت تأخیر |
| دوز سمی / کشنده | در فرد ناتولرانت بسیار پایین؛ فنتانیل و مشتقاتش در حد میکروگرم |
| آنتی‌دوت | نالوکسان (Naloxone) — تیتر کنید تا تنفس کافی، نه تا بیداری کامل |
| گندزدایی | زغال فعال فقط در بلع عمدی، زودهنگام و با راه هوایی محفوظ |
| افزایش دفع | نقشی ندارد؛ دیالیز بی‌فایده است |
| معیار ICU | نیاز به انفوزیون نالوکسان · لوله‌گذاری · ادم ریوی · متادون یا فرآوردهٔ آهسته‌رهش |
◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- تنفس را بشمار — تعداد تنفس کمتر از ۱۲، زنگ خطر است.
- تهویه با بگ-ماسک، پیش از هر دارویی.
- نالوکسان ۴۰۰ میکروگرم IV (در وابستهٔ شناخته‌شده از ۱۰۰ میکروگرم شروع کن)، هر دقیقه تکرار.
- اگر وریدی در دسترس نیست: IM یا داخل‌بینی (intranasal).
- ECG — ترامادول و متادون QTc را طولانی می‌کنند.
- پس از پاسخ، بیمار را رها نکن — نیمه‌عمر نالوکسان کوتاه‌تر از اوپیوئید است.
آنچه می‌کُشد
دپرسیون تنفسی، نه کما
بیمار اوپیوئیدی از هیپوکسی و هایپرکاپنی می‌میرد، نه از خواب‌آلودگی.
پس آنچه پایش می‌کنی: تعداد تنفس، SpO₂، و سطح CO₂ — نه GCS به‌تنهایی.
و اولین اقدام: تهویه با بگ-ماسک، پیش از جست‌وجوی رگ یا کشیدن نالوکسان.
تشخیص
| یافته | توضیح |
|---|---|
| مردمک سوزنی (pinpoint) | مشخصه، اما نه همیشه |
| دپرسیون تنفسی | تعداد تنفس کم، تهویهٔ سطحی |
| کاهش هوشیاری | از خواب‌آلودگی تا کمای عمیق |
| محل تزریق، پچ پوستی | معاینهٔ کامل پوست، زیر لباس |
| کاهش صداهای روده، احتباس ادرار | فرعی |
پچ فنتانیل را پیدا کن
بیمار سالمند با کاهش هوشیاری غیرقابل‌توضیح — پشت، بازو و قفسهٔ سینه را نگاه کن. پچ فراموش‌شده یا چند پچ روی هم، علت شایعی است. تب، جذب را تا حد خطرناکی بالا می‌برد.
نالوکسان — چگونه
تیتر کن، شلیک نکن
شروع: ۴۰۰ میکروگرم IV. در وابستهٔ شناخته‌شده از ۱۰۰ میکروگرم شروع کن تا ترک حاد ندهی.
تکرار هر یک دقیقه تا تنفس کافی شود (نه تا بیداری کامل).
اگر پس از ۲۰۰۰ میکروگرم مجموع پاسخی نبود، تشخیص را بازبینی کن.
مسیر جایگزین: IM یا داخل‌بینی (intranasal) اگر رگ نداری — شروع اثر کمی دیرتر ولی مؤثر.
انفوزیون
اگر دپرسیون تنفسی عود کرد، انفوزیون شروع کن:
نرخ ساعتی ≈ دوسوم دوزی که بیمار را برگرداند، در ساعت — سپس بر پایهٔ تعداد تنفس تیتر کن.
چرا عود می‌کند
نیمه‌عمر نالوکسان ۳۰–۶۰ دقیقه است. نیمه‌عمر بیشتر اوپیوئیدها بیشتر از این است و در متادون می‌تواند از ۲۴ ساعت بگذرد.
پس «بیمار بیدار شد» پایان ماجرا نیست. بیماری که به نالوکسان پاسخ داده، حداقل ۶ ساعت (و در متادون یا فرآوردهٔ آهسته‌رهش، بسیار بیشتر) پایش می‌شود.
خطای کشنده: ترخیص زودهنگام
بیمار بیدار می‌شود، اصرار به رفتن دارد، و در خانه یا راهرو دوباره دپرس تنفسی می‌شود. این یکی از شایع‌ترین مکانیسم‌های مرگ پس از درمان ظاهراً موفق است.
پیش از هر ترخیصی با رضایت شخصی، ظرفیت را ارزیابی کن — مسمومیت اغلب آن را از بین می‌برد.
اوپیوئیدهای خاص
| ماده | نکتهٔ اختصاصی |
|---|---|
| متادون | نیمه‌عمر بسیار طولانی · QTc طولانی و تورساد |
| ترامادول | تشنج (گاهی مقاوم به نالوکسان) · سندرم سروتونین |
| فنتانیل و مشتقات | قدرت بسیار بالا · سفتی قفسهٔ سینه · نیاز به دوزهای مکرر نالوکسان |
| بوپرنورفین | آگونیست نسبی · ممکن است به نالوکسان با دوز معمول مقاوم باشد |
| کدئین | متابولیسم متغیر؛ در متابولیزورهای سریع، مسمومیت غیرمنتظره |
| فرآوردهٔ آهسته‌رهش | شروع تأخیری · پایش بسیار طولانی‌تر |
سفتی قفسهٔ سینه با فنتانیل
در دوز بالا و تزریق سریع، سفتی عضلات قفسهٔ سینه و گلوت می‌تواند تهویه با بگ-ماسک را تقریباً غیرممکن کند.
پاسخ: نالوکسان، و در صورت ناکامی شل‌کنندهٔ عضلانی و لوله‌گذاری.
عوارض
- ادم ریوی غیرقلبی — درمان حمایتی؛ اکسیژن، CPAP/NIV، گاهی لوله‌گذاری. دیورتیک جایی ندارد.
- رابدومیولیز و سندرم کمپارتمان — پس از ساعت‌ها بی‌حرکتی روی یک اندام. CK و ادرار تیره.
- پنومونی آسپیراسیون.
- هیپوکسیک برین اینجری — اگر دیر رسیده.
- عفونت‌های تزریقی — آندوکاردیت، آبسه، سپسیس.
سندرم ترک
ترک اوپیوئید ناخوشایند است اما خطر جانی ندارد (برخلاف ترک الکل یا بنزودیازپین). اشک‌ریزش، آبریزش بینی، مردمک گشاد، اسهال، کرامپ، پیلوارکشن.
اما ترک حاد ناشی از نالوکسان با دوز بالا می‌تواند آژیتاسیون شدید، استفراغ و آسپیراسیون بدهد. دلیل دیگری برای تیتر کردن.
در ایستِ قلبی
ایست قلبی ناشی از اوپیوئید، منشأ تنفسی دارد.
الگوریتم ALS را بدون تغییر اجرا کن. اکسیژناسیون و تهویه، اولویت دارند؛ نالوکسان در ایست قلبی جایگاه اثبات‌شده‌ای ندارد و نباید جای فشردن قفسهٔ سینه را بگیرد.
پیشگیری
نالوکسان را به دست خانواده برسان
در بیمارانی که دوباره مصرف خواهند کرد، نالوکسان خانگی (take-home naloxone) و آموزش خانواده، مرگ‌ومیر را کاهش می‌دهد.
به‌علاوه: ارجاع به درمان وابستگی، و هشدار دربارهٔ کاهش تحمل پس از دورهٔ پرهیز — زندان، بستری، یا سم‌زدایی. بیشترین خطر اوردوز، هفتهٔ اول پس از آزادی یا ترخیص است.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Opioid overdose: preventing and reducing opioid overdose mortality — WHO (2024)
- Naloxone — TOXBASE monograph — NPIS (UK) (2026)
- ERC Guidelines 2025 — Cardiac arrest in special circumstances — European Resuscitation Council (2025)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
- WHO — Opioid overdose
- Goldfrank's Toxicologic Emergencies — Opioids
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. هدف از تجویز نالوکسان در بیمار با مسمومیت اوپیوئیدی چیست؟
۲. بیمار پس از نالوکسان بیدار شد و اصرار دارد ترخیص شود. مسمومیت با متادون بوده. چه می‌کنی؟
۳. کدام اوپیوئید به‌طور مشخص آستانهٔ تشنج را پایین می‌آورد و سندرم سروتونین می‌دهد؟
۴. مردمک در مسمومیت اوپیوئیدی همیشه سوزنی است؟
۵. بیمار پس از دریافت نالوکسان دچار هیپوکسی و خلط کف‌آلود صورتی شد. محتمل‌ترین تشخیص؟
هشدار
در هر مسمومیت جدی با مرکز اطلاع‌رسانی داروها و سموم تماس بگیر. این صفحه جایگزین مشورت با توکسیکولوژیست نیست. این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.