◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف ظرف یک ساعت — پس از کشت، ولی بدون تأخیر.
- بولوس ۱۰ میلی‌لیتر بر کیلوگرم کریستالوئید ایزوتونیک، سپس ارزیابی مجدد.
- قند خون و لاکتات در همه.
- راش غیرمحوشونده — بیماری مننگوکوکی تا رد نشدن.
- پس از دو تا سه بولوس بدون پاسخ، به اینوتروپ فکر کن — مایع بیشتر نه.
- کودک بدحال را تنها نگذار — ارزیابی مکرر.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- تاکی‌کاردی مداوم با وجود تب‌بر و مایع.
- پر شدن مویرگی بیش از ۳ ثانیه، اندام سرد، یا پوست مرمری.
- بی‌حالی، عدم تعامل، یا گریهٔ ضعیف و نالان.
- راش غیرمحوشونده.
- برادی‌کاردی یا افت فشار — شوک جبران‌نشده.
- کبد بزرگ‌شونده یا رال تازه پس از بولوس — اضافه‌بار مایع.
چرا کودک متفاوت است
شوک جبران‌شده، طولانی و فریبنده
کودک با تاکی‌کاردی و انقباض شدید عروق فشار را حفظ می‌کند.
افت فشار، علامت بسیار دیررس است — و نشانهٔ شوک جبران‌نشده و نزدیکی به ایست.
پس شاخص‌های تو این‌هایند:
تاکی‌کاردی مداوم · پر شدن مویرگی کُند · اندام سرد و مرمری · بی‌حالی و کاهش تعامل · کاهش برون‌ده ادراری · لاکتات بالا
دو الگوی شوک در کودک
شوک سرد (cold shock) — شایع‌تر در کودک: انقباض شدید عروق، اندام سرد، پر شدن مویرگی کُند، برون‌ده قلبی پایین
شوک گرم (warm shock): اندام گرم، نبض پرجهش، پر شدن مویرگی سریع — شبیه بزرگسال
این تفکیک بر انتخاب اینوتروپ یا وازوپرسور اثر می‌گذارد.
شناسایی
در هر کودک تب‌دار یا بدحال، این‌ها را بسنج
- تعداد تنفس و ضربان — خودت بشمار، با محدودهٔ سنی مقایسه کن
- پر شدن مویرگی — مرکزی و محیطی
- سطح هوشیاری و تعامل
- دمای اندام و وجود خط سرما
- راش — به‌ویژه غیرمحوشونده
- برون‌ده ادراری (تعداد پوشک خیس)
- قند خون
دو پرچم قرمز مستقل
۱. راش غیرمحوشونده در کودک تب‌دار = بیماری مننگوکوکی تا خلاف آن ثابت نشود → آنتی‌بیوتیک فوری
۲. نگرانی والدین — «این مثل همیشه نیست»
و در شیرخوار زیر ۳ ماه
تابلو بسیار غیراختصاصی است: تغذیهٔ ضعیف، بی‌حالی، تحریک‌پذیری، هیپوترمی (نه تب)، آپنه، زردی.
آستانهٔ بسیار پایین برای ارزیابی کامل، آنتی‌بیوتیک، و بستری.
اقدامات ساعت اول
شش کار، موازی
۱. اکسیژن — با جریان بالا
۲. دسترسی عروقی — دو تلاش یا ۹۰ ثانیه، سپس داخل‌استخوانی
۳. کشت خون — ولی آنتی‌بیوتیک را برای آن عقب نینداز
۴. آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف — ظرف یک ساعت، طبق پروتکل محلی و سن
۵. بولوس مایع ۱۰ میلی‌لیتر بر کیلوگرم — و ارزیابی مجدد
۶. آزمایش: قند، لاکتات، گاز خون، شمارش کامل، CRP، کراتینین و الکترولیت، پروفایل انعقادی، کشت ادرار
و کودک بدحال را تنها نگذار.
آنتی‌بیوتیک، ساعت می‌شمارد
هر ساعت تأخیر، مرگ‌ومیر را بالا می‌برد.
اگر دسترسی وریدی دشوار است، داخل‌استخوانی بزن — نه اینکه منتظر بمانی.
مایع — با دقت
بولوس کوچک، ارزیابی مکرر
۱۰ میلی‌لیتر بر کیلوگرم کریستالوئید ایزوتونیک، طی ۵ تا ۱۰ دقیقه.
پس از هر بولوس، ارزیابی کن:
| بهتر شد؟ | نشانه |
|---|---|
| بله | ضربان پایین‌تر · پر شدن مویرگی بهتر · هوشیارتر · ادرار بیشتر |
| اضافه‌بار؟ | کبد بزرگ‌شونده · رال تازه · تاکی‌پنهٔ بدتر · افت SpO₂ |
مایع بیش از حد، در کودک زیان‌آور است
پس از حدود ۴۰ تا ۶۰ میلی‌لیتر بر کیلوگرم بدون پاسخ کافی:
اینوتروپ یا وازوپرسور را شروع کن — نه بولوس بیشتر.
و می‌توان موقتاً از ورید محیطی یا داخل‌استخوانی شروع کرد؛ منتظر خط مرکزی نمان.
سه گروه که بولوس در آن‌ها محتاطانه است
۱. سوءتغذیهٔ شدید — بولوس کوچک‌تر و آهسته‌تر
۲. DKA — خطر ادم مغزی
۳. بیماری قلبی زمینه‌ای — ۵ تا ۱۰ میلی‌لیتر بر کیلوگرم و ارزیابی مکرر
و در کم‌خونی شدید (مثلاً مالاریا)، خون به‌جای کریستالوئید.
حمایت وازواکتیو
انتخاب بر پایهٔ الگوی شوک
| الگو | گزینهٔ معمول |
|---|---|
| شوک سرد (اندام سرد، برون‌ده پایین) | آدرنالین — اینوتروپ و کرونوتروپ |
| شوک گرم (اندام گرم، نبض پرجهش) | نورآدرنالین |
دوز و رژیم، طبق پروتکل مرکز.
و تماس با مراقبت ویژهٔ کودکان — زود، نه پس از شکست.
شوک مقاوم به کاتکولامین
به این‌ها فکر کن:
- هیپوکلسمی — در کودک شایع و قابل‌اصلاح
- هیپوگلیسمی
- نارسایی آدرنال — بحران آدیسونی
- پنوموتوراکس فشارنده یا تامپوناد
- منبع کنترل‌نشدهٔ عفونت
- و تشخیص اشتباه — بیماری قلبی، مسمومیت، خطای متابولیک مادرزادی
راه هوایی و تنفس
آستانهٔ لوله‌گذاری
- نارسایی تنفسی یا خستگی
- کاهش هوشیاری
- شوک مقاوم — تهویهٔ مکانیکی، کار تنفسی را کم می‌کند و مصرف اکسیژن را
القا در کودک شوکی، خطرناک است
- حجم را تا حد ممکن بهینه کن پیش از القا
- دوز داروی القا را کم کن
- آدرنالین و مایع آماده کنار تخت
- و باتجربه‌ترین فرد انجام دهد
منبع عفونت
بگرد و کنترل کن
| منبع | نکته |
|---|---|
| مننژیت | شیرخوار: بی‌حالی، تغذیهٔ ضعیف، فونتانل برجسته — بدون سفتی گردن |
| پنومونی | تاکی‌پنه، تورفتگی، هیپوکسی |
| عفونت ادراری | در شیرخوار، منبع شایع و پنهان — نمونهٔ ادرار بگیر |
| عفونت پوست و بافت نرم | کودک را کامل برهنه کن |
| استخوان و مفصل | امتناع از حرکت دادن اندام یا راه رفتن |
| شکم | آپاندیسیت، انسداد، استفراغ صفراوی |
| کاتتر یا شانت | در کودک با وسیلهٔ در جا |
پونکسیون کمری
در کودک ناپایدار، با اختلال انعقادی، یا با نشانهٔ افزایش فشار داخل جمجمه، عقب بینداز — ولی آنتی‌بیوتیک را نه.
و آنچه فراموش می‌شود
پنج چیز
۱. قند خون — هیپوگلیسمی در کودک سپتیک شایع است و ذخیرهٔ گلیکوژن کم
۲. کلسیم — هیپوکلسمی، علت شایع شوک مقاوم در کودک
۳. گرم نگه داشتن — کودک سریع سرد می‌شود
۴. والدین — حضورشان کودک را آرام می‌کند و اطلاعات حیاتی می‌دهند
۵. مسکن و ضد تهوع — کودک بدحال هم درد دارد
گروه‌های خاص
کودک با نقص ایمنی یا پورت و کاتتر
- آستانهٔ بسیار پایین‌تر
- تب در کودک نوتروپنیک، یک اورژانس است — آنتی‌بیوتیک ظرف یک ساعت
- کشت از خود کاتتر و از محیط
- سپسیس نوتروپنیک
کودک آسپلنیک یا با سلول داسی
خطر سپسیس برق‌آسا با باکتری‌های کپسول‌دار.
هر تب، یک اورژانس است.
نوزاد زیر ۲۸ روز
پوشش آنتی‌بیوتیکی متفاوت است (شامل لیستریا و استرپتوکوک گروه B)، و آستانهٔ بستری تقریباً مطلق.
طبق پروتکل نوزادان.
ارزیابی مجدد — ابزار اصلی
در کودک، روند مهم‌تر از عدد است
پس از هر مداخله: ضربان، تنفس، پر شدن مویرگی، هوشیاری، برون‌ده ادراری.
و لاکتات سریال — روند کاهشی، نشانهٔ پاسخ به درمان.
کودک بدحال را تنها نگذار — و در تحویل شیفت، صریح بگو که نیاز به ارزیابی مکرر دارد.
و تماس زودهنگام
با مراقبت ویژهٔ کودکان و تیم انتقال کودکان — پیش از آنکه کودک بی‌ثبات شود.
انتقال کودک بدحال، زمان می‌برد و باید زود برنامه‌ریزی شود.
انتقال کودک بدحال نیازمند تیم تخصصی و برنامه‌ریزی زودهنگام است.
مرتبط: شناخت کودک بدحال · سپسیس · داروهای اطفال — جدول وزنی
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Sepsis: recognition, diagnosis and early management (NG51) — NICE (2024)
- Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock in Children — SCCM / ESICM (2020)
- Fever in under 5s: assessment and initial management (NG143) — NICE (2021)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. حجم بولوس مایع در کودک با شوک سپتیک چقدر است؟
۲. در کودک با شوک سپتیک که پس از دو تا سه بولوس پاسخ نداده، گام بعدی چیست؟
۳. هدف زمانی برای تجویز آنتی‌بیوتیک در سپسیس کودک چیست؟
۴. در کودک بدحال، چرا دسترسی داخل‌استخوانی زود مطرح می‌شود؟
۵. کدام یافته پس از بولوس مایع نشان می‌دهد باید متوقف شوی؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.