◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- ECG ظرف ۱۰ دقیقه و تکرار آن در صورت ادامهٔ درد.
- اگر STEMI است، مسیر بازخونرسانی را همین حالا فعال کن.
- آسپیرین ۳۰۰ میلی‌گرم جویدنی، مگر منع مصرف قطعی.
- اکسیژن فقط اگر SpO₂ زیر ۹۰٪ است — اکسیژن بی‌مورد مضر است.
- بی‌دردی: نیترات زیرزبانی، سپس مورفین در صورت نیاز.
- تروپونین حساسیت‌بالا طبق الگوریتم زمان‌دار مرکز خودت.
- پایش مداوم قلبی تا تعیین تکلیف.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- درد ادامه‌دار با وجود درمان.
- بی‌ثباتی همودینامیک، ادم ریوی، یا سوفل تازهٔ میترال.
- آریتمی بطنی یا بلوک پیشرفته.
- تغییرات دینامیک ST در نوارهای سریالی.
- تروپونین بسیار بالا یا با افزایش سریع.
- امتیاز GRACE بالا.
طیف، نه سه بیماری جدا
| ECG | تروپونین | |
|---|---|---|
| STEMI | بالا رفتن ST یا معادل آن | بالا |
| NSTEMI | طبیعی، فرورفتگی ST، یا T معکوس | بالا |
| آنژین ناپایدار | همان‌ها | طبیعی |
با فراگیر شدن تروپونین حساسیت‌بالا، تشخیص «آنژین ناپایدار» کمتر گذاشته می‌شود و گایدلاین ۲۰۲۳ اروپا کل طیف را در یک سند واحد مدیریت می‌کند. تصمیم عملی همان دو شاخهٔ قدیمی است: آیا بازخونرسانی فوری لازم است یا نه.
انفارکتوس نوع ۱ یا نوع ۲؟
تروپونین بالا، همیشه انفارکتوس نیست
نوع ۱ — پارگی یا فرسایش پلاک و ترومبوز. درمان: ضدپلاکت، ضدانعقاد، بازخونرسانی.
نوع ۲ — عدم تعادل عرضه و تقاضا بدون پارگی پلاک: سپسیس، تاکی‌آریتمی، کم‌خونی شدید، هیپوکسی، افت فشار، بحران فشار خون. درمان، درمانِ علت زمینه‌ای است — ضدپلاکت دوگانه و آنژیوگرافی معمولاً جایی ندارند و می‌توانند آسیب بزنند.
و بالا بودن تروپونین بدون انفارکتوس هم شایع است: نارسایی کلیه، نارسایی قلب، میوکاردیت، آمبولی ریه، سپسیس، تاکی‌آریتمی، کونتوزیون قلبی، سکتهٔ مغزی.
تروپونین را همیشه با روند و تصویر بالینی تفسیر کن، نه به‌تنهایی.
تروپونین حساسیت‌بالا — الگوریتم زمان‌دار
منطق الگوریتم ۰/۱ ساعتهٔ ESC سه مسیر دارد:
| مسیر | شرط | اقدام |
|---|---|---|
| رد کردن | مقدار بسیار پایین در بدو ورود (با بیش از ۳ ساعت از شروع درد)، یا مقدار پایین + تغییر ناچیز در ساعت ۱ | ارزیابی علل دیگر؛ ترخیص یا پیگیری سرپایی |
| تأیید کردن | مقدار بسیار بالا، یا افزایش واضح در ساعت ۱ | مسیر ACS |
| ناحیهٔ مشاهده | بین این دو | تکرار در ساعت ۳؛ اکو؛ ارزیابی مجدد |
سه قاعده دربارهٔ تروپونین
-
آستانه‌ها به سنجهٔ آزمایشگاه وابسته‌اند. عدد یک بیمارستان را به بیمارستان دیگر نبر؛ جدول مرکز خودت را استفاده کن.
-
الگوریتم برای بیماران پایدار است. بیمار با درد ادامه‌دار یا تغییرات ECG، به الگوریتم رد کردن وارد نمی‌شود.
-
تروپونین احتمال پیش‌آزمون را جایگزین نمی‌کند. در بیمار با شرح حال قوی، حتی تروپونین منفی، نیازمند بررسی بیشتر است.
طبقه‌بندی خطر
GRACE معتبرترین ابزار برای NSTE-ACS است و زمان‌بندی راهبرد تهاجمی را تعیین می‌کند. HEART برای تصمیم ترخیص از اورژانس در بیماران کم‌خطر کاربرد دارد.
| گروه خطر | معیار | زمان آنژیوگرافی |
|---|---|---|
| بسیار بالا | بی‌ثباتی همودینامیک · شوک · درد مقاوم · آریتمی تهدیدکنندهٔ حیات · نارسایی حاد قلب · تغییرات دینامیک گستردهٔ ST | فوری، کمتر از ۲ ساعت |
| بالا | تشخیص قطعی NSTEMI · تغییرات دینامیک ST یا T · GRACE بالای ۱۴۰ | طی ۲۴ ساعت |
| متوسط و پایین | بدون معیارهای بالا | راهبرد انتخابی؛ تست غیرتهاجمی یا آنژیوگرافی طی بستری |
درمان اولیه در اورژانس
| اقدام | جزئیات |
|---|---|
| آسپیرین | ۳۰۰ میلی‌گرم جویدنی، سپس روزانه |
| مهارکنندهٔ دوم P2Y12 | زمان و انتخابش را با قلب هماهنگ کن — در گایدلاین ۲۰۲۳ پیش‌بارگذاری روتین در NSTE-ACS توصیه نمی‌شود |
| ضدانعقاد | فونداپارینوکس یا هپارین با وزن مولکولی پایین؛ در STEMI با PCI، هپارین غیرفراکسیونه |
| نیترات | زیرزبانی برای درد؛ در انفارکتوس بطن راست و فشار پایین ممنوع |
| مورفین | برای درد مقاوم؛ توجه کن جذب ضدپلاکت خوراکی را کند می‌کند |
| اکسیژن | فقط اگر SpO₂ زیر ۹۰٪ — اکسیژن بی‌مورد اندازهٔ انفارکتوس را بزرگ‌تر می‌کند |
| بتابلوکر | زودهنگام خوراکی در بیمار پایدار؛ در نارسایی حاد، برادی‌کاردی یا شوک ممنوع |
| استاتین | با دوز بالا، زودهنگام |
سه ممنوعیت که فراموش می‌شوند
نیترات در انفارکتوس بطن راست، یا در بیمارِ مصرف‌کنندهٔ مهارکنندهٔ فسفودی‌استراز طی ۲۴ تا ۴۸ ساعت گذشته → افت فشار شدید.
بتابلوکر وریدی در بیمار با نشانه‌های نارسایی حاد قلب یا برون‌ده پایین → شوک کاردیوژنیک.
ضدپلاکت دوگانه پیش از رد کردن دیسکسیون آئورت در بیمار با تصویر مشکوک.
موقعیت‌های ویژه
MINOCA — انفارکتوس با عروق کرونر غیرانسدادی
تا ۱۰ درصد انفارکتوس‌ها با آنژیوگرافی بدون انسداد معنادار همراه‌اند. این یک تشخیص کاری است، نه نهایی: باید دنبال علت گشت — پارگی پلاک بدون انسداد، اسپاسم، دیسکسیون خودبه‌خودی کرونری، آمبولی، میکروواسکولار، یا میوکاردیت (که اصلاً انفارکتوس نیست). MRI قلب ابزار کلیدی است.
دیسکسیون خودبه‌خودی شریان کرونر (SCAD)
علت مهم انفارکتوس در زنان جوان، به‌ویژه در دورهٔ پری‌پارتوم و بدون عوامل خطر کلاسیک. مدیریت اغلب محافظه‌کارانه است و مداخلهٔ تهاجمی می‌تواند دیسکسیون را گسترش دهد. اگر به آن شک داری، پیش از PCI با قلب مشورت کن.
بیمار سالمند و دیابتی
تظاهر غیرتیپیک شایع است: تنگی نفس، گیجی، ضعف، افتادن، یا تهوع — بدون درد. آستانهٔ گرفتن ECG و تروپونین را در این گروه پایین بگیر.
پیش از ترخیص بیمار کم‌خطر
- تشخیص‌های خطرناک دیگر رد شده‌اند (رویکرد به درد قفسهٔ سینه).
- الگوریتم تروپونین کامل اجرا شده، نه نیمه‌کاره.
- شبکهٔ ایمنی مکتوب داده شده.
- پیگیری و در صورت لزوم تست غیرتهاجمی برنامه‌ریزی شده.
- عوامل خطر بررسی و درمان پیشگیرانه شروع شده است.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes — European Society of Cardiology (2023)
- Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction — ESC / ACC / AHA / WHF (2018)
- Acute coronary syndromes (NG185) — NICE (2020)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- ESC 2023 — Acute Coronary Syndromes (single guideline for the whole spectrum)
- NICE NG185 — Acute coronary syndromes
- Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction, JACC 2018
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. تفاوت اصلی انفارکتوس نوع ۱ و نوع ۲ چیست؟
۲. در الگوریتم ۰/۱ ساعتهٔ تروپونین حساسیت‌بالا، کدام گزاره درست است؟
۳. بیمار NSTE-ACS با درد ادامه‌دار، بی‌ثباتی همودینامیک و آریتمی بطنی. زمان‌بندی راهبرد تهاجمی؟
۴. در ACS، اندیکاسیون اکسیژن‌درمانی چیست؟
۵. کدام الگوی ECG، با وجود نداشتن بالا رفتن کلاسیک ST، معادل انسداد حاد کرونری در نظر گرفته می‌شود و نیاز به بازخونرسانی فوری دارد؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.