◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- فشار و نبض هر دو بازو — پنج ثانیه وقت می‌گیرد.
- ECG بگیر، ولی بالا رفتن ST تحتانی، دیسکسیون را رد نمی‌کند.
- پیش از هر ضدپلاکت یا ضدانعقادی، به این تشخیص فکر کن.
- بی‌دردی قوی بده — درد، تاکی‌کاردی و فشار را بالا می‌برد.
- دو راه وریدی بزرگ، گروه و کراس‌مچ، و اطلاع به بانک خون.
- اگر بیمار پایدار است: CT آنژیوگرافی. اگر نیست: اکوی ترانس‌ازوفاژیال کنار تخت.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- درد ناگهانی با حداکثر شدت از همان ثانیهٔ اول، پاره‌کننده، با انتشار به پشت.
- اختلاف فشار بیش از ۲۰ میلی‌متر جیوه بین دو بازو، یا نبض نامتقارن.
- سوفل نارسایی آئورت تازه.
- نقص عصبی کانونی، سنکوپ، یا ایسکمی اندام همراه با درد قفسهٔ سینه.
- تامپوناد: اتساع ورید گردنی، افت فشار، صداهای قلبی خفیف.
- سابقهٔ مارفان، آئورت دوکاسپی، یا جراحی قلب.
چرا از دست می‌رود
دیسکسیون آئورت نسبتاً نادر است و تظاهرش را از بیماری‌های شایع قرض می‌گیرد: درد قفسهٔ سینه، سنکوپ، سکته، درد شکم، ایسکمی اندام. در مجموعه‌های بزرگ، بخش قابل توجهی از موارد در نخستین تماس پزشکی تشخیص داده نمی‌شوند.
خطرناک‌ترین پیامد، نادیده گرفتن نیست — درمان غلط است
بیمار دیسکسیونی که با تشخیص STEMI ترومبولیز می‌شود، یا با تشخیص ACS ضدپلاکت دوگانه و ضدانعقاد می‌گیرد، به‌مراتب بدتر از بیماری است که صرفاً دیر تشخیص داده شده.
دیسکسیون نوع A می‌تواند ریشهٔ کرونری راست را درگیر کند و تصویر کامل STEMI تحتانی بدهد. پیش از ترومبولیز، همیشه این احتمال را بسنج.
طبقه‌بندی — که درمان را تعیین می‌کند
| استنفورد | محدوده | درمان |
|---|---|---|
| نوع A | درگیری آئورت صعودی (با هر محل شروع) | جراحی اورژانس |
| نوع B | فقط آئورت نزولی، پس از شریان ساب‌کلاوین چپ | درمان دارویی؛ مداخله در صورت عارضه |
نوع B عارضه‌دار یعنی: ایسکمی احشایی یا اندام، گسترش سریع، پارگی یا تهدید به پارگی، درد یا فشار خون مقاوم. در این موارد، درمان داخل‌عروقی (TEVAR) اندیکاسیون دارد.
تشخیص
امتیاز خطر پیش‌آزمون
سه دسته را بسنج؛ هر دسته یک امتیاز می‌گیرد:
| دسته | نمونه‌ها |
|---|---|
| زمینهٔ پرخطر | مارفان یا بیماری بافت همبند · سابقهٔ خانوادگی بیماری آئورت · بیماری شناخته‌شدهٔ آئورت یا دریچهٔ آئورت · جراحی قلب اخیر |
| درد پرخطر | شروع ناگهانی · شدت حداکثر از همان لحظه · کیفیت پاره‌کننده |
| معاینهٔ پرخطر | نقص نبض یا اختلاف فشار · نقص عصبی کانونی همراه با درد · سوفل نارسایی آئورت تازه · افت فشار یا شوک |
امتیاز بالاتر، احتمال بیشتر — و آستانهٔ تصویربرداری پایین‌تر.
تصویربرداری
| وضعیت | روش |
|---|---|
| بیمار پایدار | CT آنژیوگرافی قفسهٔ سینه، شکم و لگن — روش انتخابی |
| بیمار ناپایدار | اکوی ترانس‌ازوفاژیال کنار تخت؛ بیمار را به اتاق CT نفرست |
| غربالگری سریع کنار تخت | اکوی ترانس‌توراسیک: اتساع ریشهٔ آئورت، فلپ، نارسایی آئورت، مایع پریکارد |
| عدم امکان تزریق کنتراست | MRI، در صورت پایداری بیمار |
رادیوگرافی قفسهٔ سینه طبیعی، دیسکسیون را رد نمی‌کند — در بخش قابل توجهی از موارد مدیاستن طبیعی است.
D-dimer: ابزار محدود
در دیسکسیون معمولاً بالاست و حساسیت قابل قبولی دارد، اما در بیمار با احتمال پیش‌آزمون بالا، منفی بودنش هرگز تشخیص را رد نمی‌کند. در آن بیمار مستقیم تصویربرداری کن.
درمان دارویی — هدف، نیروی برشی است نه فقط فشار
ترتیب داروها حیاتی است
ابتدا ضربان، سپس فشار.
وازودیلاتور به‌تنهایی تاکی‌کاردی رفلکسی می‌دهد و نیروی برشی روی دیوارهٔ آئورت (dP/dt) را بیشتر می‌کند — یعنی دیسکسیون را گسترش می‌دهد.
| گام | دارو | هدف |
|---|---|---|
| ۱ | بتابلوکر وریدی — اسمولول (قابل تیتراسیون سریع) یا لابتالول | ضربان زیر ۶۰ |
| ۲ | در صورت ادامهٔ فشار بالا، وازودیلاتور اضافه کن | سیستولیک ۱۰۰ تا ۱۲۰ |
| جایگزین | در منع مصرف بتابلوکر: دیلتیازم یا وراپامیل وریدی | همان اهداف |
| هم‌زمان | بی‌دردی قوی — درد خودش فشار و ضربان را بالا می‌برد | راحتی بیمار |
در بیمار هیپوتانسیو، به تامپوناد، پارگی یا نارسایی شدید آئورت فکر کن — مایع و احیا، نه کاهش فشار. پریکاردیوسنتز در تامپوناد ناشی از دیسکسیون نسبتاً منع دارد و می‌تواند خونریزی را تشدید کند؛ مسیر، اتاق عمل است.
مسیر عملیاتی
- تشخیص را مطرح کن — همان اول، نه پس از رد شدن بقیه.
- دو راه وریدی بزرگ، گروه و کراس‌مچ، اطلاع به بانک خون.
- بی‌دردی و شروع کنترل ضربان و فشار.
- تصویربرداری بر پایهٔ پایداری بیمار.
- تماس فوری با جراحی قلب و عروق — حتی پیش از آمادهٔ شدن تصویر، اگر شک بالاست.
- تعیین محل درمان قطعی و انتقال سریع در صورت نیاز.
زمان، عضله نیست — زمان، زندگی است
در دیسکسیون نوع A درمان‌نشده، مرگ‌ومیر در روز اول حدود یک تا دو درصد به ازای هر ساعت است. تماس با جراحی را تا آماده شدن گزارش رسمی CT عقب نینداز.
تشخیص‌های افتراقی که باید هم‌زمان در ذهن باشند
رویکرد به درد قفسهٔ سینه · سندرم کرونری حاد · آمبولی ریوی · پارگی مری · پانکراتیت · آنوریسم آئورت شکمی در حال پارگی.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases — European Society of Cardiology (2024)
- 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease — Circulation (2022)
- International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) — outcomes — JAMA / Circulation (2018)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- ESC Guidelines on Aortic Diseases
- Insights From the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD), Circulation
- Rosen's Emergency Medicine, 10th ed — Aortic Dissection
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. در دیسکسیون نوع A استنفورد، درمان قطعی چیست؟
۲. در کنترل دارویی دیسکسیون، چرا باید بتابلوکر را پیش از وازودیلاتور داد؟
۳. کدام گزاره دربارهٔ D-dimer در دیسکسیون آئورت درست است؟
۴. در دیسکسیون آئورت، هدف فشار و ضربان قلب چیست؟
۵. کدام تظاهر غیرمعمول باید به دیسکسیون آئورت مشکوکت کند؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.