◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- در هر زن باردار یا تا ۶ هفته پس از زایمان با تشنج، اکلامپسی تا خلاف آن ثابت نشود.
- منیزیم سولفات — خط اول تشنج اکلامپتیک، نه بنزودیازپین.
- فشار سیستولی بالای ۱۶۰ = اورژانس — خطر سکتهٔ مغزی مادر.
- مامایی را فوراً خبر کن — و در بارداری قابل‌حیات، تیم نوزادان.
- جابه‌جایی رحم به چپ در مادر بالای ۲۰ هفته که خوابیده است.
- کبد، پلاکت، کراتینین و LDH — HELLP را بگرد.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- فشار سیستولی ۱۶۰ یا بیشتر، یا دیاستولی ۱۱۰ یا بیشتر.
- سردرد شدید، اختلال بینایی، یا هایپررفلکسی و کلونوس.
- درد ربع فوقانی راست یا اپی‌گاستر — کشش کپسول کبد.
- پلاکت پایین، آنزیم کبدی بالا، همولیز — HELLP.
- تشنج در بارداری یا تا ۶ هفته پس از زایمان.
- کاهش حرکت جنین، خونریزی، یا رحم سفت — دکولمان.
تعریف‌ها
پره‌اکلامپسی
فشار خون بالا (سیستولی ۱۴۰ یا بیشتر، یا دیاستولی ۹۰ یا بیشتر) که پس از هفتهٔ ۲۰ بارداری تازه ایجاد شده،
به‌علاوهٔ یکی از:
- پروتئینوری
- اختلال عملکرد ارگان مادری: کلیه، کبد، عصبی، هماتولوژیک
- اختلال عملکرد جفتی-جنینی (محدودیت رشد)
توجه: پروتئینوری دیگر برای تشخیص الزامی نیست.
اکلامپسی
تشنج در زمینهٔ پره‌اکلامپسی — یا در هر زن باردار یا تا ۶ هفته پس از زایمان، تا خلاف آن ثابت شود.
و در حدود یک‌سوم موارد، فشار خون بالا یا پروتئینوری چشمگیری وجود ندارد پیش از تشنج.
علائم هشدار
این‌ها را فعالانه بپرس
- سردرد شدید و مقاوم به مسکن
- اختلال بینایی — تاری، جرقه، دوبینی، کاهش بینایی
- درد ربع فوقانی راست یا اپی‌گاستر — کشش کپسول کبد (اغلب با «سوءهاضمه» اشتباه می‌شود)
- تهوع و استفراغ در نیمهٔ دوم بارداری
- ادم ناگهانی صورت و دست‌ها
- کاهش حرکت جنین
- هایپررفلکسی و کلونوس
درد اپی‌گاستر در زن باردار، سوءهاضمه نیست
تا خلاف آن ثابت نشود، پره‌اکلامپسی یا HELLP است.
فشار را بگیر، ادرار را چک کن، و آزمایش بفرست.
عوامل خطر
پره‌اکلامپسی در بارداری قبلی (قوی‌ترین) · فشار خون مزمن · بیماری کلیه · دیابت · بیماری خودایمنی (لوپوس، سندرم آنتی‌فسفولیپید) · بارداری اول · بارداری چندقلویی · سن بالای ۴۰ · چاقی · فاصلهٔ زیاد از بارداری قبلی · سابقهٔ خانوادگی · بارداری با اهدای تخمک
ارزیابی در اورژانس
پنج کار
۱. فشار خون — با کاف مناسب، و تکرار
۲. نوار ادرار برای پروتئین (و نسبت پروتئین به کراتینین اگر در دسترس است)
۳. آزمایش: شمارش کامل (پلاکت) · کبد · کراتینین و اوره · LDH · اسید اوریک · پروفایل انعقادی
۴. معاینهٔ عصبی: هوشیاری، رفلکس‌ها و کلونوس، میدان بینایی
۵. ارزیابی جنین: ضربان قلب جنین و CTG در بارداری قابل‌حیات
و مامایی را فوراً خبر کن.
جابه‌جایی رحم به چپ
در مادر بالای ۲۰ هفته که خوابیده است، رحم IVC را فشرده می‌کند.
جابه‌جایی دستی رحم به چپ یا خوابیدن به پهلوی چپ.
درمان فشار خون
سیستولی ۱۶۰ یا بیشتر = اورژانس
فشار سیستولی بالای ۱۶۰، قوی‌ترین پیش‌بینی‌کنندهٔ سکتهٔ مغزی مادر است — و خونریزی داخل مغزی، یکی از علل اصلی مرگ مادر در پره‌اکلامپسی.
درمان فوری، نه انتظار.
| دارو | نکته |
|---|---|
| لابتالول | خوراکی یا وریدی · خط اول رایج · در آسم و نارسایی قلب پرهیز |
| نیفدیپین | خوراکی آهسته‌رهش · خط اول رایج |
| هیدرالازین | وریدی · ممکن است افت ناگهانی فشار بدهد — با بار مایع هم‌زمان |
کاهش کنترل‌شده، نه سقوط ناگهانی
افت شدید و سریع فشار، پرفیوژن جفت را مختل می‌کند و می‌تواند دیسترس جنین بدهد.
هدف: کاهش تدریجی به محدودهٔ ایمن، با پایش مکرر فشار مادر و ضربان قلب جنین.
مهارکنندهٔ ACE و ARB در بارداری ممنوع
و اگر بیمار از قبل مصرف می‌کرده، فوراً قطع و جایگزین شود.
منیزیم سولفات
خط اول تشنج اکلامپتیک — نه بنزودیازپین
منیزیم سولفات برتر از دیازپام و فنی‌توئین است، هم در درمان تشنج و هم در پیشگیری از تشنج در پره‌اکلامپسی شدید.
دوز بارگیری وریدی، سپس انفوزیون نگهدارنده — طبق پروتکل محلی.
در تشنج مکرر، دوز اضافی طبق پروتکل.
پایش سمیت منیزیم
حین انفوزیون، ساعتی بسنج:
| پایش | نشانهٔ هشدار |
|---|---|
| رفلکس زردپی (patellar) | از دست رفتن رفلکس — اولین نشانه |
| تعداد تنفس | کمتر از ۱۲ |
| سطح هوشیاری | کاهش |
| برون‌ده ادراری | کمتر از ۳۰ میلی‌لیتر در ساعت — خطر تجمع |
| SpO₂ | افت |
منیزیم تماماً کلیوی دفع می‌شود — در نارسایی کلیه یا الیگوری، دوز را کم کن و سطح را بسنج.
آنتی‌دوت: کلسیم گلوکونات وریدی
در سمیت منیزیم، کلسیم گلوکونات ۱۰٪ آماده و در دسترس باشد — طبق پروتکل.
و در ایست قلبی مادر تحت منیزیم، کلسیم را به‌عنوان علت برگشت‌پذیر در نظر بگیر.
مدیریت تشنج اکلامپتیک
گام‌به‌گام
۱. ایمنی و وضعیت — بیمار را به پهلوی چپ بگذار · راه هوایی · اکسیژن · از آسیب محافظت کن
۲. کمک بخواه — مامایی، بیهوشی، نوزادان
۳. منیزیم سولفات — بارگیری و انفوزیون
۴. کنترل فشار — اگر بالای آستانه است
۵. قند خون — هیپوگلیسمی را رد کن
۶. پس از تشنج: ارزیابی جنین (CTG)
۷. برنامهٔ زایمان — با مامایی
تشنج در بارداری، همیشه اکلامپسی نیست
به این‌ها هم فکر کن:
صرع از قبل موجود · هیپوگلیسمی · هیپوناترمی · سکتهٔ مغزی و خونریزی داخل جمجمه · ترومبوز سینوس وریدی مغزی (خطرش در بارداری بالاست) · مننژیت · مسمومیت · ترک الکل یا بنزودیازپین
اما اکلامپسی را اول درمان کن — و موازی با آن، علل دیگر را بگرد.
HELLP syndrome
Haemolysis، Elevated Liver enzymes، Low Platelets
می‌تواند بدون فشار خون بالای چشمگیر یا پروتئینوری رخ دهد.
تابلوی شایع: درد ربع فوقانی راست یا اپی‌گاستر، تهوع و استفراغ، و بی‌حالی — که اغلب به گاستریت یا آنفلوانزا نسبت داده می‌شود.
آزمایش: پلاکت پایین · AST و ALT بالا · LDH بالا · بیلی‌روبین بالا · شیستوسیت در فیلم
عوارض: DIC · نارسایی کلیه · ادم ریوی · هماتوم ساب‌کپسولار و پارگی کبد · دکولمان جفت
پارگی کبد
درد شدید ربع فوقانی راست یا شانه + شوک در بیمار با HELLP.
یک اورژانس جراحی با مرگ‌ومیر بسیار بالا.
سایر عوارض
| عارضه | نکته |
|---|---|
| سکتهٔ مغزی و خونریزی داخل جمجمه | علت اصلی مرگ مادر — کنترل فشار حیاتی است |
| ادم ریوی | از نارسایی قلب، بار مایع، یا نشت مویرگی · مراقب بار مایع باش |
| نارسایی حاد کلیه | پایش برون‌ده ادراری |
| دکولمان جفت | درد، رحم سفت، خونریزی، CTG غیرطمئنانه |
| PRES | سردرد، اختلال بینایی، تشنج · MRI |
| DIC | به‌ویژه با HELLP و دکولمان |
محدودیت مایع
در پره‌اکلامپسی شدید، بار مایع، ادم ریوی می‌دهد — و ادم ریوی یکی از علل مهم مرگ مادر است.
مایع را محدود و پایش کن — طبق پروتکل مامایی، نه بر پایهٔ عادت احیای معمول.
درمان قطعی
زایمان، تنها درمان قطعی است
زمان‌بندی، تعادلی است بین سلامت مادر و بلوغ جنین — و تصمیمش با مامایی است.
اما یک اصل روشن: در اکلامپسی یا پره‌اکلامپسی شدید و کنترل‌نشده، سلامت مادر مقدم است.
در بارداری پیش از ترم، کورتیکواستروئید برای بلوغ ریهٔ جنین و منیزیم برای نوروپروتکشن جنین مطرح می‌شوند — طبق پروتکل.
پس از زایمان
تا ۶ هفته، این تشخیص روی میز است
بخش قابل‌توجهی از اکلامپسی، پس از زایمان رخ می‌دهد — گاهی روزها تا هفته‌ها بعد.
پس در اورژانس عمومی:
در هر زن در سنین باروری با سردرد شدید، اختلال بینایی، تشنج، یا فشار بالا، بپرس: «اخیراً زایمان کرده‌اید؟»
این یک سؤال ده ثانیه‌ای است که تشخیص را عوض می‌کند.
و در ترخیص هر بیمار با پره‌اکلامپسی
- پایش فشار پس از زایمان و برنامهٔ دارویی
- علائم بازگشت فوری: سردرد شدید، اختلال بینایی، درد اپی‌گاستر، تنگی نفس، تورم
- پیگیری با مامایی
- و اطلاع‌رسانی دربارهٔ خطر در بارداری‌های آینده و خطر قلبی-عروقی بلندمدت — این زنان در خطر بیشتری برای فشار خون و بیماری قلبی در آینده‌اند
مرتبط: ایست قلبی در بارداری · اورژانس‌های فشار خون · وضعیت صرعی
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Hypertension in pregnancy: diagnosis and management (NG133) — NICE (2023)
- The Management of Severe Pre-eclampsia/Eclampsia (Green-top Guideline No. 10A) — Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2022)
- Magpie Trial: Do women with pre-eclampsia benefit from magnesium sulphate? — The Lancet (2002)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. خط اول درمان و پیشگیری از تشنج اکلامپتیک کدام است؟
۲. نشانه‌های سمیت منیزیم چیست و آنتی‌دوت کدام است؟
۳. آستانهٔ فشار خونی که نیازمند درمان فوری در بارداری است؟
۴. HELLP syndrome شامل چه یافته‌هایی است؟
۵. تا چه مدت پس از زایمان، پره‌اکلامپسی و اکلامپسی همچنان ممکن است؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.