ارزیابی ABCDE · اکسیژن در صورت هیپوکسی · راه وریدی · پایش · ECG دوازده‌لیدی
هم‌زمان علل برگشت‌پذیر را جست‌وجو کن: داروها، هیپرکالمی، هیپوکسی، هیپوترمی، ایسکمی تحتانی، افزایش فشار داخل جمجمه.
آیا نشانهٔ نامطلوب دارد؟
شوک · سنکوپ · ایسکمی میوکارد · نارسایی قلب → به گام آتروپین برو
به ارزیابی خطر آسیستول برو
آتروپین ۵۰۰ میکروگرم وریدی
در صورت پاسخ ناکافی، هر ۳ تا ۵ دقیقه تکرار کن تا حداکثر ۳ میلی‌گرم.
- در بیمار پیوند قلب، آتروپین می‌تواند بلوک پارادوکس بدهد — از پیسینگ یا ایزوپرنالین استفاده کن
- دوز کمتر از ۵۰۰ میکروگرم می‌تواند برادی‌کاردی پارادوکس بدهد
پاسخ رضایت‌بخش بود؟
پایش ادامه‌دار؛ علت را درمان کن
به اقدامات میانی برو و کمک تخصصی بخواه
دارو یا پیسینگ ترانس‌کوتانئوس — تا رسیدن پیسینگ وریدی
- تکرار آتروپین تا حداکثر ۳ میلی‌گرم
- ایزوپرنالین، شروع با ۵ میکروگرم در دقیقه
- آدرنالین انفوزیون ۲ تا ۱۰ میکروگرم در دقیقه
- داروی اختصاصی بر پایهٔ علت: گلوکاگون و کلسیم و انسولین دوز بالا در مسمومیت با بتابلوکر و بلوکر کلسیم · آنتی‌بادی دیگوکسین
- پیسینگ ترانس‌کوتانئوس: آرام‌سازی و بی‌دردی لازم است؛ تسخیر مکانیکی را با نبض تأیید کن، نه با تصویر مانیتور
کمک تخصصی · ترتیب دادن پیسینگ وریدی موقت
هم‌زمان، علت زمینه‌ای را درمان کن. در انفارکتوس تحتانی، بلوک اغلب گذراست و ممکن است نیازی به پیسینگ دائم نباشد.
آیا در خطر آسیستول است؟
آسیستول اخیر · بلوک درجهٔ دو موبیتز ۲ · بلوک کامل با QRS پهن · مکث بطنی بیش از ۳ ثانیه → اقدامات میانی
پایش و مشاهده؛ علت را بررسی و درمان کن
علل برگشت‌پذیر — همیشه هم‌زمان جست‌وجو کن
| دسته | نمونه‌ها |
|---|---|
| دارویی | بتابلوکر · بلوکر کانال کلسیم · دیگوکسین · آمیودارون · کولین‌استراز · اوپیوئید |
| متابولیک | هیپرکالمی · هیپوترمی · هیپوتیروئیدی · هیپوکسی |
| قلبی | انفارکتوس تحتانی · میوکاردیت · بیماری سیستم هدایتی |
| عصبی | افزایش فشار داخل جمجمه (همراه با فشار بالا = رفلکس کوشینگ) |
| سایر | تحریک واگ · آسیب نخاعی · عفونت شدید |
برادی‌کاردی + فشار خون بالا = به مغز فکر کن
ترکیب برادی‌کاردی، فشار خون بالا و تنفس نامنظم، رفلکس کوشینگ است: نشانهٔ افزایش بحرانی فشار داخل جمجمه. درمان این بیمار، آتروپین نیست.
نکته‌های به‌کارگیری
آتروپین
- دوز ۵۰۰ میکروگرم؛ دوزهای کمتر می‌توانند برادی‌کاردی پارادوکس بدهند.
- حداکثر مجموع ۳ میلی‌گرم.
- در بیمار پیوند قلب مؤثر نیست و می‌تواند بلوک سینوسی یا آسیستول بدهد — مستقیم سراغ ایزوپرنالین یا پیسینگ برو.
- در بلوک کامل با منشأ زیر گره AV (QRS پهن)، آتروپین اغلب بی‌اثر است.
پیسینگ ترانس‌کوتانئوس
سه خطای رایج
-
نگرفتن آرام‌سازی و بی‌دردی. پیسینگ ترانس‌کوتانئوس بسیار دردناک است.
-
اکتفا کردن به مانیتور. انقباض عضلات اسکلتی شبیه تسخیر به نظر می‌رسد. نبض را لمس کن — تسخیر الکتریکی بدون مکانیکی، بی‌فایده است.
-
فراموش کردن اینکه این یک پل است. پیسینگ ترانس‌کوتانئوس برای ساعت‌ها قابل تحمل نیست؛ از همان ابتدا پیسینگ وریدی موقت را ترتیب بده.
مشت‌کوبی (fist pacing)
در برادی‌کاردی شدید با بی‌ثباتی و نبودِ دسترسی فوری به پیسر، ضربات ریتمیک با مشت روی لبهٔ چپ جناغ با سرعت ۵۰ تا ۷۰ در دقیقه می‌تواند به‌عنوان پل موقت کار کند.
برادی‌کاردی ناشی از مسمومیت
درمان اختصاصی است و با الگوریتم معمول فرق می‌کند:
| سم | آنتی‌دوت |
|---|---|
| بتابلوکر | گلوکاگون · کلسیم · انسولین با دوز بالا (HIET) |
| بلوکر کانال کلسیم | کلسیم · HIET · گلوکاگون |
| دیگوکسین | آنتی‌بادی اختصاصی (Fab) |
| ارگانوفسفره | آتروپین با دوز دوبرابرشونده |
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Adult Bradycardia Algorithm — Advanced Life Support Guidelines — Resuscitation Council UK (2025)
- European Resuscitation Council Guidelines 2025: Adult Advanced Life Support — ERC (2025)
- 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy — European Society of Cardiology (2021)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. کدام‌یک جزو «خطر آسیستول» در الگوریتم برادی‌کاردی است؟
۲. هنگام پیسینگ ترانس‌کوتانئوس، چطور از تسخیر واقعی مطمئن می‌شوی؟
۳. در برادی‌کاردی با علائم بی‌ثباتی، خط اول دارویی چیست؟
۴. کدام علل برگشت‌پذیر برادی‌کاردی را باید فعالانه گشت؟
۵. در انتظار پیسینگ، کدام اقدام موقت می‌تواند کمک کند؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.