◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- سر و تنه را ۳۰ درجه بالا بیاور و گردن را در خط وسط نگه دار.
- هر چیزی که وریدهای گردن را فشار می‌دهد باز کن — کالر، باند لوله.
- اکسیژن‌رسانی و تهویهٔ مناسب: هیپوکسی و هایپرکاپنی را رفع کن.
- فشار خون را حفظ کن — افت فشار، فشار پرفیوژن مغزی را از بین می‌برد.
- درد، تب و تشنج را کنترل کن؛ هر سه فشار را بالا می‌برند.
- در فتق قریب‌الوقوع: سالین هیپرتونیک یا مانیتول + تماس فوری با جراحی اعصاب.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- رفلکس کوشینگ: فشار بالا، برادی‌کاردی، تنفس نامنظم.
- مردمک یک‌طرفه گشاد و بی‌واکنش — فتق آنکال.
- افت GCS به میزان ۲ واحد یا بیشتر.
- وضعیت دکورتیکه یا دسربره.
- استفراغ فورانی و سردرد بدتر در حالت خوابیده.
- ادم پاپی.
دکترین مونرو-کلی و چرا جبران ناگهان تمام می‌شود
جمجمه یک جعبهٔ بسته با حجم ثابت است: مغز + خون + مایع مغزی-نخاعی. با افزایش یکی، بدن ابتدا با جابه‌جایی مایع نخاع و خون وریدی جبران می‌کند.
پس از پایان جبران، منحنی عمودی می‌شود
تا مدتی فشار تقریباً ثابت می‌ماند و بیمار پایدار به نظر می‌رسد. سپس با افزایش حجم بسیار کوچکی، فشار ناگهان بالا می‌رود.
به همین دلیل بیمار می‌تواند ساعت‌ها نسبتاً خوب باشد و ظرف دقایق سقوط کند. روند GCS را دنبال کن، نه یک عدد را.
هدف واقعی: فشار پرفیوژن مغزی
CPP = MAP − ICP
افت فشار خون به‌اندازهٔ بالا رفتن ICP خطرناک است
در بیمار ترومایی، یک دورهٔ افت فشار با پیامد عصبی به‌مراتب بدتر همراه است.
پس در مدیریت فشار داخل جمجمه، حفظ فشار خون به‌اندازهٔ پایین آوردن ICP اهمیت دارد. در بیمار با آسیب مغزی، افت فشار را تهاجمی درمان کن.
تشخیص بالینی
| یافته | معنی |
|---|---|
| سردرد بدتر در خوابیده، صبح‌ها، و با سرفه | افزایش ICP |
| استفراغ فورانی | — |
| ادم پاپی | افزایش مزمن‌تر (در حاد ممکن است نباشد) |
| افت GCS به میزان ۲ واحد یا بیشتر | بدتر شدن |
| مردمک یک‌طرفه گشاد و بی‌واکنش | فتق آنکال — فشار بر عصب سوم |
| وضعیت دکورتیکه یا دسربره | آسیب عمیق‌تر |
| رفلکس کوشینگ: فشار بالا + برادی‌کاردی + تنفس نامنظم | فتق قریب‌الوقوع |
رفلکس کوشینگ یافتهٔ دیررس است
وقتی این سه‌گانه کامل شد، بیمار در آستانهٔ فتق است. منتظر آن نمان — روی افت GCS و تغییر مردمک عمل کن.
الگوهای فتق
| نوع | یافته |
|---|---|
| آنکال | مردمک گشاد هم‌سمت · همی‌پارزی مقابل (یا هم‌سمت) · افت هوشیاری |
| ساب‌فالسین | ضعف اندام تحتانی · می‌تواند انفارکت شریان مغزی قدامی بدهد |
| سنترال | افت تدریجی هوشیاری · مردمک کوچک سپس گشاد · تغییر الگوی تنفس |
| توسیلار | سفتی گردن · برادی‌کاردی · ایست تنفسی |
درمان — مرحله‌ای
مرحلهٔ اول: رایگان، فوری، و بیشترین اثر
این‌ها را در دقیقهٔ اول انجام بده
- سر و تنه ۳۰ درجه بالا
- گردن در خط وسط — چرخش گردن، تخلیهٔ وریدی را مسدود می‌کند
- رفع هر فشاری از وریدهای گردن: کالر سفت، باند لولهٔ تراشه، یقه
- اکسیژن‌رسانی و تهویهٔ مناسب — هیپوکسی و هایپرکاپنی هر دو ICP را بالا می‌برند
- کنترل درد و تحریک؛ ساکشن را با بی‌دردی کافی انجام بده
- تب را درمان کن — هر درجه، متابولیسم مغز را بالا می‌برد
- تشنج را درمان کن
مرحلهٔ دوم: دارویی
| دارو | نکته |
|---|---|
| سالین هیپرتونیک | در بیمار هیپوتانسیو ترجیح دارد (حجم را هم بالا می‌برد). سدیم و اسمولالیته را پایش کن |
| مانیتول | دیورز اسمزی — در بیمار هیپوولمیک می‌تواند فشار را بیندازد. تراز مایع و عملکرد کلیه را پایش کن |
| آرام‌سازی و بی‌دردی | تحریک و درد، ICP را بالا می‌برند |
| شل‌کنندهٔ عضلانی | در موارد منتخب، برای حذف سرفه و مقاومت با ونتیلاتور |
هایپرونتیلاسیون: فقط پل چنددقیقه‌ای
هیپوکاپنی عروق مغزی را تنگ می‌کند و ICP را سریع پایین می‌آورد — ولی همین مکانیسم جریان خون مغزی را کم می‌کند.
فقط به‌عنوان اقدام نجات‌بخش در فتق قریب‌الوقوع، برای چند دقیقه، تا مداخلهٔ قطعی. سپس به PaCO₂ نرمال برگرد.
کورتیکواستروئید در ادم ترومایی ممنوع است
در آسیب مغزی ترومایی، استروئید با افزایش مرگ‌ومیر همراه بوده است.
استثنا: ادم وازوژنیک اطراف تومور یا آبسه — آنجا دگزامتازون مؤثر است.
مرحلهٔ سوم: جراحی
تماس با جراحی اعصاب را به مرحلهٔ سوم موکول نکن — از همان ابتدا تماس بگیر.
- تخلیهٔ هماتوم
- درناژ بطنی خارجی در هیدروسفالی
- کرانیکتومی رفع‌فشار
- در موارد مقاوم: کمای باربیتوراتی، هیپوترمی هدفمند — تصمیم تخصصی
علت را فراموش نکن
| دسته | نمونه |
|---|---|
| تروما | هماتوم اپی‌دورال، ساب‌دورال، کونتوزیون |
| عروقی | خونریزی داخل مغزی · ساب‌آراکنوئید · سکتهٔ وسیع · ترومبوز سینوس وریدی |
| توده | تومور · آبسه |
| هیدروسفالی | انسدادی یا ارتباطی · نارسایی شانت |
| متابولیک | نارسایی حاد کبد · هیپوناترمی · DKA در کودکان |
| سایر | افزایش فشار ایدیوپاتیک · مسمومیت (سرب، ویتامین A) |
بیمار با شانت
در هر بیمار دارای شانت بطنی-صفاقی با سردرد، استفراغ یا کاهش هوشیاری، نارسایی یا عفونت شانت را تا رد نشده فرض کن. تماس فوری با جراحی اعصاب و تصویربرداری.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Head injury: assessment and early management (NG232) — NICE (2023)
- Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, 4th edition — Brain Trauma Foundation (2017)
- Neurocritical Care Society guidelines on the management of intracranial hypertension — Neurocritical Care (2020)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- NICE NG232 — Head injury
- Brain Trauma Foundation Guidelines, 4th ed
- Oh's Intensive Care Manual, 8th ed — Intracranial Pressure
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. رابطهٔ فشار پرفیوژن مغزی (CPP) چیست؟
۲. نقش هایپرونتیلاسیون در افزایش فشار داخل جمجمه چیست؟
۳. در بیمار با فتق آنکال قریب‌الوقوع، کدام اقدام رایگان و فوری بیشترین اثر را دارد؟
۴. درمان‌های اسمزی در افزایش فشار داخل جمجمه کدام‌اند و چه پایشی لازم دارند؟
۵. در بیمار با افزایش ICP، کدام اقدامات پایه‌ای و ساده باید همیشه انجام شوند؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.