◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- رحم را ماساژ بده و اوتروتونیک شروع کن — پیش از هر چیز دیگر.
- ترانگزامیک اسید ۱ گرم IV — هرچه زودتر، ظرف ۳ ساعت.
- مثانه را خالی کن — مثانهٔ پر، انقباض رحم را مختل می‌کند.
- دو دسترسی وریدی بزرگ، گروه و کراس‌مچ، و پروتکل خونریزی ماسیو.
- فیبرینوژن — هدف در مامایی بالای ۲ g/L.
- مامایی و بیهوشی را فوراً خبر کن — موازی با احیا.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- رحم نرم و بزرگ (atonic) — شایع‌ترین علت.
- خونریزی با رحم منقبض — به پارگی مجرای زایمانی فکر کن.
- فیبرینوژن کمتر از ۲ g/L — قوی‌ترین پیش‌بینی‌کنندهٔ خونریزی شدید.
- خونریزی مداوم با وجود اوتروتونیک — جفت باقی‌مانده یا پارگی.
- حجم خونریزی تخمینی کمتر از واقعیت — همیشه.
- خونریزی تأخیری (۲۴ ساعت تا ۱۲ هفته) — عفونت یا بافت باقی‌مانده.
تعریف و تلهٔ تخمین
تعریف‌های عملی
اولیه (primary): ظرف ۲۴ ساعت پس از زایمان
ثانویه (secondary): از ۲۴ ساعت تا ۱۲ هفته پس از زایمان
و شدت بر پایهٔ حجم از دست رفته و پاسخ فیزیولوژیک تعریف می‌شود.
تخمین حجم خونریزی، همیشه کمتر از واقعیت است
مطالعات مکرر نشان داده‌اند تیم‌ها خونریزی مامایی را دست‌کم می‌گیرند — گاهی تا نصف.
و بدتر: زن باردار جوان، خونریزی را به‌خوبی جبران می‌کند. فشار تا دیر طبیعی می‌ماند، و وقتی افت کرد، بیمار از صخره افتاده.
پس:
- خون را وزن کن (پد و ملافه) اگر ممکن است
- به تاکی‌کاردی، تاکی‌پنه، رنگ‌پریدگی، بی‌قراری، و لاکتات نگاه کن — نه به فشار
- و زودتر از آنچه راحت است، پروتکل را فعال کن
چهار T
| T | علت | سهم تقریبی | سرنخ |
|---|---|---|---|
| Tone | آتونی رحم | حدود ۷۰٪ | رحم نرم و بزرگ |
| Trauma | پارگی سرویکس، واژن، پرینه · پارگی رحم · هماتوم | ~۲۰٪ | خونریزی با رحم منقبض |
| Tissue | جفت باقی‌مانده · جفت آکرتا | ~۱۰٪ | جفت ناقص · خونریزی مداوم |
| Thrombin | اختلال انعقاد · DIC · دکولمان · آمبولی مایع آمنیوتیک | کم | خونریزی منتشر، فیبرینوژن پایین |
یک معاینهٔ ساده، مسیر را تعیین می‌کند
رحم را لمس کن:
- نرم و بزرگ → Tone → ماساژ و اوتروتونیک
- سفت و منقبض، ولی خونریزی ادامه دارد → Trauma یا Tissue → معاینهٔ مجرای زایمانی و بررسی جفت
عوامل خطر
زایمان طولانی یا سریع · بارداری چندقلویی · پلی‌هیدرآمنیوس و جنین درشت (رحم بیش‌ازحد کشیده) · القا و تقویت زایمان · سزارین · خونریزی پس از زایمان قبلی · جفت سرراهی یا آکرتا · دکولمان · کوریوآمنیونیت · پره‌اکلامپسی · چاقی · سن بالا · چندزایی
ولی نیمی از موارد، بدون عامل خطر
پس آمادگی، جایگزین پیش‌بینی است — نه برعکس.
مدیریت — همه هم‌زمان
چهار مسیر موازی
۱. کمک بخواه و تیم را جمع کن — مامایی، بیهوشی، پرستار ارشد، بانک خون
۲. احیا — ABC · دو دسترسی وریدی بزرگ · خون · گرم نگه داشتن
۳. متوقف کردن خونریزی — مکانیکی، دارویی، جراحی
۴. پایش و اصلاح انعقاد
احیا
- دو دسترسی وریدی بزرگ
- گروه و کراس‌مچ · پروتکل خونریزی ماسیو اگر لازم است
- خون، نه کریستالوئید بی‌پایان
- گرم کردن بیمار و فرآورده‌ها
- کلسیم — پس از هر چند واحد (انتقال خون ماسیو)
- سوند ادراری برای پایش برون‌ده
اقدامات مکانیکی — فوری و رایگان
اول این‌ها
۱. ماساژ رحم (fundal massage) — محکم و مداوم
۲. مثانه را خالی کن — مثانهٔ پر، انقباض را مختل می‌کند
۳. فشردن دومانه (bimanual compression) — یک مشت در فورنیکس قدامی واژن، دست دیگر روی فوندوس از شکم، و رحم را بین دو دست فشرده کن
این سه، ظرف ثانیه‌ها قابل انجام‌اند و بسیاری از خونریزی‌ها را کنترل می‌کنند.
اوتروتونیک‌ها
| دارو | نکته |
|---|---|
| اکسی‌توسین | خط اول — بولوس آهسته و سپس انفوزیون · تزریق سریع: افت فشار |
| ارگومترین | مؤثر · در فشار خون بالا و پره‌اکلامپسی ممنوع · تهوع و استفراغ شدید |
| کاربتوسین | آنالوگ طولانی‌اثر اکسی‌توسین |
| میزوپروستول | رکتال یا زیرزبانی · مفید جایی که سرما و دسترسی محدود است |
| کربوپروست (PGF2α) | داخل عضلهٔ رحم یا عضلانی · در آسم با احتیاط شدید |
دوزها و ترتیب، طبق پروتکل مامایی مرکز.
ترانگزامیک اسید
۱ گرم IV، هرچه زودتر
ظرف ۳ ساعت از شروع خونریزی — پس از آن سود از بین می‌رود (مطالعهٔ WOMAN).
موازی با اوتروتونیک بده، نه پس از شکست آن‌ها.
دوز دوم در صورت ادامهٔ خونریزی، طبق پروتکل.
انعقاد
فیبرینوژن، هدف بالاتری در مامایی دارد
در بارداری، فیبرینوژن به‌طور طبیعی تا ۴ تا ۶ g/L بالاست.
پس فیبرینوژن ۲٫۵ در زن باردار، پایین است.
هدف: بالای ۲ g/L — با کرایوپرسیپیتیت یا کنسانترهٔ فیبرینوژن، و زودهنگام.
افت فیبرینوژن، قوی‌ترین پیش‌بینی‌کنندهٔ پیشرفت به خونریزی شدید است.
به‌علاوه: پلاکت · FFP · و تست ویسکوالاستیک (ROTEM/TEG) اگر در دسترس است.
اختلالات خونریزی‌دهنده: درمان.
اقدامات بعدی
اگر خونریزی ادامه دارد — با مامایی:
| اقدام | توضیح |
|---|---|
| تامپوناد با بالون داخل رحمی | مؤثر و نسبتاً ساده · اغلب نیاز به جراحی را حذف می‌کند |
| معاینهٔ زیر بیهوشی | بررسی پارگی و بافت باقی‌مانده |
| ترمیم پارگی | سرویکس، واژن، پرینه |
| تخلیهٔ بافت باقی‌مانده | با دست یا کورتاژ |
| بخیه‌های فشارندهٔ رحم (B-Lynch) | جراحی |
| بستن شریان رحمی یا داخلی ایلیاک | جراحی |
| آمبولیزاسیون شریانی | رادیولوژی مداخله‌ای |
| هیسترکتومی | آخرین اقدام — ولی نباید دیر شود |
هیسترکتومی را خیلی دیر نگیر
در خونریزی مامایی، تأخیر در تصمیم به هیسترکتومی یکی از علل مکرر مرگ مادر در بررسی‌های محرمانه بوده است.
این تصمیم جراحی است — ولی آگاهی از آن، به تیم اورژانس کمک می‌کند تا فوریت را درست منتقل کند.
خونریزی ثانویه (۲۴ ساعت تا ۱۲ هفته)
دو علت اصلی
۱. اندومتریت (عفونت) — تب، ترشح بدبو، تندرنس رحم، درد شکم
۲. بافت جفتی باقی‌مانده — خونریزی مداوم یا متناوب
و اغلب هر دو با هم.
سپسیس مامایی را جدی بگیر
عفونت پس از زایمان می‌تواند بسیار سریع پیشرفت کند — به‌ویژه با استرپتوکوک گروه A.
در زن پس از زایمان با تب، تاکی‌کاردی، و درد شکم: کشت خون، آنتی‌بیوتیک وریدی فوری، و احیا — مثل هر سپسیس دیگر، ولی با آستانهٔ پایین‌تر.
مدیریت: کشت (خون و واژن) · آنتی‌بیوتیک وریدی · سونوگرافی برای بافت باقی‌مانده · اوتروتونیک · و در صورت لزوم، تخلیه با مامایی · گروه و Rh و آنتی-D
در اورژانس عمومی
زنی که پس از زایمان با خونریزی به اورژانس می‌آید
ممکن است زایمان در خانه، در مرکز دیگر، یا هفته‌ها پیش بوده باشد.
پنج کار:
۱. ارزیابی ناپایداری و احیای فوری — و تخمین را دست‌کم نگیر
۲. رحم را لمس کن — نرم یا سفت؟ و ماساژ
۳. مثانه را خالی کن
۴. ترانگزامیک اسید و اوتروتونیک — اگر در پنجرهٔ زمانی و طبق پروتکل
۵. مامایی را فوراً خبر کن — و در صورت نیاز، انتقال فوری
و به پره‌اکلامپسی پس از زایمان هم فکر کن
زن پس از زایمان با سردرد شدید، اختلال بینایی، فشار بالا، یا تشنج — تا ۶ هفته پس از زایمان.
و در هر زن پس از زایمان با تنگی نفس یا درد قفسهٔ سینه
آمبولی ریه — خطرش در دورهٔ پس از زایمان بسیار بالاست و یکی از علل اصلی مرگ مادر.
پیشگیری — که در اورژانس هم مهم است
مدیریت فعال مرحلهٔ سوم زایمان
اوتروتونیک پیشگیرانه پس از تولد نوزاد، خطر خونریزی پس از زایمان را به‌طور چشمگیری کاهش می‌دهد.
اگر در اورژانس زایمان رخ داد، این را فراموش نکن.
و یک نکتهٔ سیستمی
خونریزی مامایی، یکی از موقعیت‌هایی است که تمرین تیمی (skills drill) تفاوت اثبات‌شده‌ای در پیامد ایجاد می‌کند.
اگر اورژانست زایمان می‌پذیرد، این سناریو را تمرین کنید — پیش از آنکه لازم شود.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage (Green-top Guideline No. 52) — Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2024)
- WOMAN trial: Effect of early tranexamic acid administration on mortality in post-partum haemorrhage — The Lancet (2017)
- WHO recommendations on the assessment and management of postpartum haemorrhage — World Health Organization (2023)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. چهار T در علل خونریزی پس از زایمان کدام‌اند و شایع‌ترین کدام است؟
۲. ترانگزامیک اسید در خونریزی پس از زایمان چه زمانی باید داده شود؟
۳. در خونریزی مامایی، آستانهٔ فیبرینوژن چقدر است و چرا بالاتر از سایر موارد؟
۴. در خونریزی پس از زایمان، چرا تخلیهٔ مثانه اهمیت دارد؟
۵. زن ۳ هفته پس از زایمان با خونریزی واژینال و تب. محتمل‌ترین علت؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.