◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- در شک جدی: آنتی‌بیوتیک فوری — ظرف یک ساعت، پیش از پانکچر اگر تأخیری هست.
- کشت خون پیش از آنتی‌بیوتیک، ولی بیش از چند دقیقه معطلش نکن.
- دگزامتازون هم‌زمان یا کمی پیش از نخستین دوز آنتی‌بیوتیک.
- در تب + اختلال هوشیاری یا رفتار عجیب: آسیکلوویر را هم شروع کن.
- بیمار را برهنه کن و دنبال پتشی و پورپورا بگرد.
- پیش از پانکچر، معیارهای CT را مرور کن — ولی CT نباید درمان را عقب بیندازد.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- راش پتشیال یا پورپورای غیرسفیدشونده — مننگوکوکسمی.
- کاهش سطح هوشیاری، GCS زیر ۱۲، یا افت سریع.
- تشنج، نشانهٔ کانونی، یا ادم پاپی.
- شوک، تاکی‌کاردی و پرشدگی مویرگی طولانی.
- تغییر شخصیت یا رفتار عجیب با تب — انسفالیت.
- بیمار سرکوب‌ایمنی یا پس از جراحی اعصاب.
تفکیک مننژیت از انسفالیت
| مننژیت | انسفالیت | |
|---|---|---|
| درگیری | پرده‌های مغز | خودِ بافت مغز |
| تظاهر غالب | سردرد · تب · سفتی گردن · فتوفوبی | تغییر رفتار و شخصیت · گیجی · تشنج · نقص کانونی |
| هوشیاری | معمولاً حفظ‌شده (در ابتدا) | مختل |
| علت شایع | باکتریال یا ویروسی | هرپس سیمپلکس |
| درمان تجربی | آنتی‌بیوتیک + دگزامتازون | آسیکلوویر |
در عمل، هر دو را با هم درمان کن
تفکیک بالینی قطعی نیست و همپوشانی (مننگوانسفالیت) شایع است. در بیمار با تب و اختلال هوشیاری، آنتی‌بیوتیک و آسیکلوویر را تجربی شروع کن و بعد محدود کن.
قاعدهٔ طلایی
آنتی‌بیوتیک را برای هیچ چیز عقب نینداز
نه برای CT، نه برای پانکچر، نه برای مشاوره.
ترتیب درست: کشت خون (چند دقیقه) → آنتی‌بیوتیک → دگزامتازون → سپس CT و پانکچر.
کشت خون در بخش قابل توجهی از موارد پس از آنتی‌بیوتیک همچنان مثبت است، و PCR مایع نخاع تا ساعت‌ها حساس می‌ماند. تشخیص از دست نمی‌رود — ولی بیمار می‌تواند از دست برود.
سه‌گانه‌ها و آنچه نشان نمی‌دهند
سه‌گانهٔ کلاسیک (تب، سفتی گردن، تغییر هوشیاری) در کمتر از نیمی از بیماران کامل است. نبودِ آن، مننژیت را رد نمی‌کند.
نشانه‌های کرنیگ و برودزینسکی حساسیت پایینی دارند و برای رد کردن بی‌فایده‌اند.
راش را فعالانه بگرد
بیمار را برهنه کن و همهٔ پوست را ببین، شامل کف پا و ملتحمه.
پورپورای غیرسفیدشونده (با فشار شیشه محو نمی‌شود) = مننگوکوکسمی تا خلافش ثابت نشده. این بیمار می‌تواند طی ساعاتی به شوک سپتیک برود. آنتی‌بیوتیک همان لحظه، و مسیر سپسیس را فعال کن.
راش می‌تواند در ابتدا ماکولار و محو باشد و بعداً پورپوریک شود — دوباره نگاه کن.
CT پیش از پانکچر: چه کسی لازم دارد؟
پانکچر در حضور افزایش فشار داخل جمجمه خطر فتق دارد. CT را پیش از پانکچر بگیر اگر:
- کاهش سطح هوشیاری یا GCS پایین
- نشانهٔ عصبی کانونی
- تشنج تازه
- ادم پاپی
- سرکوب ایمنی قابل توجه
- سابقهٔ بیماری سیستم عصبی مرکزی
CT طبیعی، ایمن بودن پانکچر را تضمین نمی‌کند
و برعکس: در بیمار بدون این نشانه‌ها، CT معمولاً لازم نیست و فقط تأخیر می‌سازد.
در هر صورت، آنتی‌بیوتیک پیش از هر دوی این‌ها.
پانکچر کمری
| آزمایش | چرا |
|---|---|
| فشار باز شدن | بالا در مننژیت باکتریال و کریپتوکوکی |
| شمارش و تفکیک سلولی | نوتروفیل غالب (باکتریال) یا لنفوسیت (ویروسی، سل) |
| گلوکز مایع + گلوکز خون هم‌زمان | نسبت پایین در باکتریال |
| پروتئین | بالا در باکتریال |
| گرم و کشت | شناسایی ارگانیسم |
| PCR | مننگوکوک، پنوموکوک، هرپس سیمپلکس، انتروویروس |
| موارد منتخب | رنگ‌آمیزی و آنتی‌ژن کریپتوکوک · سل · سیتولوژی |
الگوهای تیپیک
| باکتریال | ویروسی | سل یا قارچی | |
|---|---|---|---|
| ظاهر | کدر | شفاف | شفاف یا تار |
| سلول غالب | نوتروفیل | لنفوسیت | لنفوسیت |
| گلوکز | پایین | طبیعی | پایین |
| پروتئین | بسیار بالا | کمی بالا | بسیار بالا |
درمان تجربی
| جزء | نکته |
|---|---|
| آنتی‌بیوتیک | طبق پروتکل محلی — پوشش پنوموکوک و مننگوکوک؛ در بالای ۶۰ سال، بارداری و سرکوب ایمنی، پوشش لیستریا اضافه شود |
| دگزامتازون | هم‌زمان یا کمی پیش از نخستین دوز؛ بیشترین سود در مننژیت پنوموکوکی |
| آسیکلوویر | در هر شک به انسفالیت — تجربی و فوری |
| احیا | در شوک، مسیر سپسیس |
| تشنج | درمان استاندارد |
لیستریا را فراموش نکن
در بیمار بالای ۶۰ سال، باردار، سرکوب‌ایمنی یا الکلی، رژیم تجربی باید پوشش لیستریا داشته باشد. رژیم‌های استاندارد سفالوسپورین، لیستریا را پوشش نمی‌دهند.
انسفالیت
تظاهر: تب + اختلال عملکرد مغز — تغییر شخصیت، رفتار عجیب، توهم، اختلال حافظه، تشنج، نقص کانونی.
بررسی: PCR هرپس در مایع نخاع · MRI (درگیری لوب تمپورال در هرپس) · EEG (امواج تیز دوره‌ای تمپورال).
آسیکلوویر را منتظر PCR نگذار
PCR منفی در ۲۴ تا ۴۸ ساعت اول می‌تواند منفی کاذب باشد. آسیکلوویر را تجربی شروع کن و در صورت نیاز پانکچر را تکرار کن.
انسفالیت هرپسی درمان‌نشده، مرگ‌ومیر بسیار بالا و در بازماندگان آسیب شناختی شدید دارد. هزینهٔ درمان تجربی، ناچیز است.
انسفالیت خودایمنی
در بیمار جوان با روان‌پریشی تازه، اختلال حرکتی، تشنج و اختلال خودکار — به‌ویژه وقتی بررسی عفونی منفی است. آنتی‌بادی‌های اختصاصی و مشاورهٔ نورولوژی لازم است. درمان سرکوب ایمنی است و پاسخ می‌دهد؛ تشخیص دیرهنگام شایع است.
پس از درمان اولیه
- اطلاع به بهداشت عمومی در مننگوکوک و برخی ارگانیسم‌ها — الزام قانونی در بیشتر کشورها.
- پروفیلاکسی تماس نزدیک طبق پروتکل محلی.
- پایش عوارض: هیدروسفالی · ترومبوز وریدی مغزی · آبسه · SIADH · کم‌شنوایی (ارزیابی شنوایی پیش از ترخیص).
- در بازماندگان، پیگیری عصبی-شناختی — عوارض ماندگار شایع‌اند و اغلب پیگیری نمی‌شوند.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Meningitis (bacterial) and meningococcal disease: recognition, diagnosis and management (NG240) — NICE (2024)
- The UK joint specialist societies guideline on the diagnosis and management of acute meningitis and meningococcal sepsis in immunocompetent adults — Journal of Infection (2016)
- Management of suspected viral encephalitis in adults — national guidelines — Journal of Infection / BIA (2012)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- NICE NG240 — Bacterial meningitis and meningococcal disease
- UK joint specialist societies guideline on acute meningitis
- Dexamethasone in Adults with Bacterial Meningitis, NEJM
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. در بیمار با شک قوی به مننژیت باکتریال که نیاز به CT پیش از پانکچر دارد، ترتیب درست چیست؟
۲. دگزامتازون در مننژیت باکتریال بزرگسال چه زمانی باید داده شود؟
۳. بیمار ۴۰ ساله با تب، سردرد و رفتار عجیب و توهم بویایی، بدون سفتی گردن. تشخیص محتمل و اقدام؟
۴. در شک به مننژیت باکتریال، کدام یافته‌ها پیش از پونکسیون کمری نیاز به تصویربرداری مغز را مطرح می‌کنند؟
۵. در آنسفالیت هرپسی، کدام گزاره درست است؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.