اندیکاسیون Indications
- پنوموتوراکس فشارنده — پس از تخلیهٔ اولیه با سوزن یا توراکوستومی انگشتی
- پنوموتوراکس بزرگ یا علامت‌دار که به آسپیراسیون پاسخ نداده
- افیوژن پلور علامت‌دار یا آمپیم
- هموتوراکس (معمولاً درن بزرگ جراحی ترجیح دارد)
- پنوموتوراکس در بیمار تحت تهویهٔ فشار مثبت
منع مصرف Contraindications
- اختلال انعقادی اصلاح‌نشده — نسبی؛ در اورژانس واقعی مانع نیست
- چسبندگی پلور یا ریهٔ چسبیده به جدار
- عفونت پوستی در محل ورود
- نبودِ رضایت در بیمار هوشیار و غیراورژانسی
- سمت اشتباه — با تصویربرداری و معاینه، دو بار تأیید کن
تجهیزات Equipment
- ست درن سلدینگر (۱۲ تا ۱۴ فرنچ برای هوا، ۱۶ تا ۲۰ برای مایع)
- سونوگرافی کنار تخت با پروب خطی و کوهنوردی
- گان، دستکش استریل، ماسک، کلاه
- محلول ضدعفونی کلرهگزیدین ۲٪ در الکل
- شان استریل سوراخ‌دار
- لیدوکائین ۱٪ یا ۲٪ — تا ۳ میلی‌گرم بر کیلوگرم
- سرنگ ۱۰ میلی‌لیتری و سوزن سبز و نارنجی
- تیغ بیستوری شمارهٔ ۱۱
- نخ بخیه ۱-۰ یا ۲-۰ غیرقابل جذب
- سیستم تخلیهٔ زیرآب، پر از آب استریل
- پانسمان شفاف و چسب محکم
- مسکن وریدی و در صورت نیاز، آرام‌سازی
چک‌لیست پیش از اقدام Pre-procedure checklist
علامت‌ها فقط در مرورگر خودت ذخیره می‌شوند.
گام‌به‌گام Step by step
-
بیمار را در وضعیت درست بخوابان
نیم‌نشسته با زاویهٔ ۴۵ درجه؛ دست سمت درگیر را پشت سر یا روی سر بگذار تا مثلث ایمن باز شود.
-
محل را در «مثلث ایمن» تعیین و با سونوگرافی تأیید کن
مثلث ایمن: لبهٔ خارجی پکتورالیس ماژور (قدام) · لبهٔ قدامی لاتیسیموس دورسی (خلف) · خط افقی در سطح نوک پستان یا فضای بین‌دنده‌ای پنجم (پایین) · زیر بغل (بالا).
★ هرگز پایین‌تر از فضای بین‌دنده‌ای پنجم وارد نشو — خطر آسیب کبد، طحال و دیافراگم.
-
ضدعفونی، شان، و تکنیک کاملاً استریل
-
بی‌حسی موضعی را لایه‌به‌لایه بده
پوست، بافت زیرجلدی، عضله، و در پایان پلور جداری — که حساس‌ترین لایه است. حین پیشروی آسپیره کن؛ کشیدن هوا یا مایع، ورود به فضای پلور را تأیید می‌کند.
-
سوزن مخصوص را درست بالای لبهٔ فوقانی دندهٔ زیرین وارد کن
با آسپیراسیون مداوم پیش برو تا هوا یا مایع بیاید.
★ بستهٔ عصبی-عروقی بین‌دنده‌ای زیر لبهٔ تحتانی هر دنده است. هرگز از لبهٔ پایین دندهٔ بالایی وارد نشو.
-
سیم راهنما را از سوزن عبور بده، سپس سوزن را خارج کن
★ سیم را هیچ‌وقت رها نکن و هرگز آن را از داخل سوزن به عقب نکش — خطر بریده شدن سیم.
-
با بیستوری یک برش کوچک روی سیم بزن و دیلاتور را عبور بده
دیلاتور را فقط چند سانتی‌متر و با چرخش ملایم جلو ببر، نه تا ته.
★ پیشروی عمیق دیلاتور، شایع‌ترین علت آسیب ریه در این روش است.
-
درن را روی سیم جا بینداز، سیم و راهنمای داخلی را خارج کن
-
درن را به سیستم تخلیهٔ زیرآب وصل کن
نوسان مایع با تنفس (swinging) و حباب‌زدن (bubbling) را تأیید کن.
-
درن را محکم بخیه کن و پانسمان شفاف بگذار
بخیهٔ کیسهٔ تنباکویی لازم نیست؛ یک بخیهٔ تثبیتی محکم کافی است.
-
رادیوگرافی قفسهٔ سینه بگیر و همه‌چیز را مستند کن
موقعیت درن، انبساط ریه، عوارض. اندازهٔ درن، محل، حجم بی‌حسی و تحمل بیمار را در پرونده بنویس.
پیش از هر چیز: پنوموتوراکس فشارنده استثناست
در پنوموتوراکس فشارنده، اول تخلیه، بعد درن
بیمارِ در شوک انسدادی نباید منتظر آماده شدن ست سلدینگر بماند. ابتدا توراکوستومی انگشتی (در بیمار لوله‌گذاری‌شده، روش ارجح) یا تخلیه با سوزن انجام بده؛ درن قطعی پس از تثبیت بیمار گذاشته می‌شود.
سونوگرافی: دیگر اختیاری نیست
در افیوژن پلور، جاگذاری با راهنمایی سونوگرافی میزان عوارض را به‌شکل معناداری کم می‌کند و در بیانیهٔ BTS استاندارد مراقبت است.
- محل را در همان وضعیتی علامت بزن که پروسیجر را انجام می‌دهی؛ تغییر وضعیت، آناتومی را جابه‌جا می‌کند.
- در پنوموتوراکس، نبودِ لغزش ریوی و وجود نقطهٔ ریه تشخیص را تأیید می‌کند.
- دیافراگم، کبد و طحال را پیش از ورود ببین و از آن‌ها فاصله بگیر.
عوارض Complications
- جاگذاری نادرست — داخل پارانشیم ریه، زیرجلدی، یا داخل شکم
- خونریزی از عروق بین‌دنده‌ای یا مامری داخلی
- آسیب عضو: ریه، کبد، طحال، قلب، دیافراگم
- ادم ریوی ناشی از باز شدن مجدد — با تخلیهٔ سریع افیوژن حجیم
- عفونت محل ورود و آمپیم
- آمفیزم زیرجلدی
- درد — بسیار شایع و اغلب کم‌درمان می‌ماند
- خارج شدن یا انسداد درن
مراقبت پس از اقدام Aftercare
- رادیوگرافی قفسهٔ سینه پس از جاگذاری و سپس روزانه
- پایش نوسان و حباب‌زدن در هر شیفت و ثبت آن
- مسکن منظم — نه فقط در صورت نیاز
- در افیوژن حجیم، تخلیه را محدود کن (مثلاً ۱٫۵ لیتر در چهار ساعت اول) تا ادم باز شدن مجدد رخ ندهد
- سیستم تخلیه را همیشه پایین‌تر از سطح قفسهٔ سینه نگه دار
- درن را کلمپ نکن مگر به دستور صریح و با پروتکل مشخص
- معیار خروج: نبودِ حباب‌زدن، تخلیهٔ کمتر از ۲۰۰ میلی‌لیتر در شبانه‌روز، و انبساط کامل ریه
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- BTS Clinical Statement on Pleural Procedures — British Thoracic Society (2023)
- Pleural disease: BTS Guideline — British Thoracic Society / Thorax (2023)
- Chest drain insertion — Safety alert — NHS England / National Patient Safety Agency (2022)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- BTS Clinical Statement on Pleural Procedures
- Chest-Tube Insertion — Videos in Clinical Medicine, NEJM
- Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine, 7th ed — Tube Thoracostomy
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. مرز پایینی «مثلث ایمن» کجاست؟
۲. چرا سوزن باید درست بالای لبهٔ فوقانی دندهٔ زیرین وارد شود؟
۳. پس از گذاشتن درن قفسهٔ سینه، چه چیزهایی باید بررسی و مستند شود؟
۴. در درن قفسهٔ سینه، کدام وضعیت نیاز به اقدام فوری دارد؟
۵. در انتخاب بین درن باریک (Seldinger) و درن جراحی با قطر بزرگ، چه ملاحظه‌ای وجود دارد؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.