◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- وضعیت حجم و پرفیوژن را بسنج — کم‌آبی، علت اصلی مرگ است.
- محلول خوراکی (ORS) بر مایع وریدی ارجح است اگر بیمار تحمل می‌کند.
- درد شکم نامتناسب یا موضعی → به تشخیص جراحی فکر کن.
- سابقهٔ آنتی‌بیوتیک اخیر → کلستریدیوئید دیفیسیل.
- خون در مدفوع + نارسایی کلیه در کودک → HUS؛ آنتی‌بیوتیک نده.
- سفر، غذا، تماس، و شغل بیمار را بپرس.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- علائم شوک یا کم‌آبی شدید.
- درد شکم شدید، موضعی، یا با دفاع — تشخیص جراحی.
- اسهال خونی با نارسایی کلیه و ترومبوسیتوپنی — سندرم اورمیک-همولیتیک.
- اتساع شدید شکم در کولیت — مگاکولون توکسیک.
- تب بالا و تصویر سپتیک.
- بیمار سرکوب‌ایمنی، باردار، یا سالمند شکننده.
نخستین پرسش: واقعاً گاستروانتریت است؟
«گاستروانتریت» برچسبی است که روی تشخیص‌های جراحی می‌چسبد
اگر درد شکم غالب بر اسهال است، یا موضعی، شدید، یا نامتناسب با معاینه است، به این‌ها فکر کن:
| تشخیص | سرنخ |
|---|---|
| آپاندیسیت | می‌تواند با اسهال و استفراغ شروع شود؛ درد سپس موضعی می‌شود |
| ایسکمی مزانتر | سالمند · فیبریلاسیون دهلیزی · درد نامتناسب با معاینه · لاکتات |
| انسداد روده | استفراغ صفراوی، اتساع، عدم دفع گاز |
| کتواسیدوز دیابتی | درد شکم، استفراغ، تنفس عمیق — در جوان با قند بالا |
| آنوریسم آئورت شکمی | درد پشت و شکم در سالمند |
| بارداری نابه‌جا | در زن در سنین باروری — تست بارداری |
| بحران آدرنال | افت فشار، هیپوناترمی، هیپرکالمی |
ارزیابی
وضعیت حجم — مهم‌ترین بخش
| درجه | یافته |
|---|---|
| خفیف | تشنگی، مخاط کمی خشک |
| متوسط | تورگور کاهش‌یافته، تاکی‌کاردی، الیگوری، افت فشار وضعیتی |
| شدید | افت فشار، تاکی‌کاردی شدید، گیجی، پرشدگی مویرگی طولانی، آنوری |
در کودک و سالمند، کم‌آبی سریع‌تر و با عواقب بیشتر رخ می‌دهد. در کودک، وزن بهترین شاخص است.
شرح حال هدفمند
مدت و تعداد دفعات · خون یا موکوس · استفراغ · تب · درد · سفر اخیر (بیمار بازگشته از سفر) · غذای مشکوک · تماس با بیمار مشابه · آنتی‌بیوتیک طی ۳ ماه · شغل (کادر درمان، صنایع غذایی، مهد کودک) · سرکوب ایمنی · بارداری.
آزمایش — چه زمانی
در اسهال آبکی ساده در بیمار سالم، آزمایش معمولاً لازم نیست.
کشت مدفوع و بررسی بیشتر در: اسهال خونی · تب بالا · بیمار سرکوب‌ایمنی · سفر اخیر · اسهال بیش از ۷ روز · شاغل در مشاغل حساس · شک به شیوع · بستری.
آزمایش خون در کم‌آبی متوسط تا شدید: الکترولیت، عملکرد کلیه، گاز خون با لاکتات، شمارش، CRP.
درمان
مایع — ستون درمان
محلول خوراکی (ORS) بر وریدی ارجح است
اگر بیمار می‌تواند بنوشد، ORS به‌اندازهٔ مایع وریدی مؤثر است و عوارض کمتری دارد. حجم کم و مکرر، حتی در حضور استفراغ.
مایع وریدی در: استفراغ مداوم · کم‌آبی شدید یا شوک · اختلال هوشیاری · عدم تحمل خوراکی.
تغذیه را زود شروع کن — ناشتا نگه داشتن طولانی توصیه نمی‌شود. در کودکان، ادامهٔ شیر مادر توصیه می‌شود.
دارو
| دارو | جایگاه |
|---|---|
| ضدتهوع | کمک به تحمل ORS — مفید |
| لوپرامید | فقط در اسهال آبکی بدون تب و بدون خون در بزرگسال. در اسهال خونی، تب بالا، و شک به C. difficile ممنوع |
| آنتی‌بیوتیک | روتین نیست — پایین |
| پروبیوتیک | شواهد محدود |
آنتی‌بیوتیک: بیشتر اوقات مضر است
در گاستروانتریت ویروسی بی‌فایده است، مقاومت می‌سازد، و خطر کلستریدیوئید دیفیسیل را بالا می‌برد.
و در عفونت با E. coli تولیدکنندهٔ شیگاتوکسین (STEC)، خطر سندرم اورمیک-همولیتیک را افزایش می‌دهد.
اندیکاسیون‌های محدود: بیمار سپتیک · سرکوب‌ایمنی · شیگلوز شدید · کلرا · ژیاردیا و آمیب تأییدشده · کلستریدیوئید دیفیسیل — همگی طبق پروتکل محلی.
سه وضعیت خطرناک
کلستریدیوئید دیفیسیل (C. difficile)
کِی فکر کن: اسهال + آنتی‌بیوتیک طی ۳ ماه گذشته · بستری اخیر · سالمند · مهارکنندهٔ پمپ پروتون. موارد اکتسابی از جامعه هم در حال افزایش است.
تشخیص: آزمایش توکسین و PCR روی مدفوع شل (نه فرم‌گرفته).
اقدام: ایزولاسیون تماسی و شست‌وشوی دست با آب و صابون (الکل اسپور را از بین نمی‌برد) · قطع آنتی‌بیوتیک مقصر در صورت امکان · درمان اختصاصی طبق پروتکل · لوپرامید ممنوع.
مگاکولون توکسیک: اتساع شدید شکم، تب، تاکی‌کاردی، کاهش اسهال (پارادوکس) → تصویربرداری فوری و مشاورهٔ جراحی.
سندرم اورمیک-همولیتیک (HUS)
کِی فکر کن: اسهال خونی (به‌ویژه در کودک) که پس از چند روز به کم‌خونی همولیتیک + ترومبوسیتوپنی + نارسایی کلیه ختم می‌شود.
اقدام: درمان حمایتی · مایع با احتیاط · پایش پتاسیم و کراتینین · مشاورهٔ فوری نفرولوژی.
ممنوع: آنتی‌بیوتیک · ضداسهال — هر دو خطر را بالا می‌برند.
اسهال در بیمار سرکوب‌ایمنی
فهرست افتراقی گسترده‌تر است: CMV، کریپتوسپوریدیوم، میکروسپوریدیا، ژیاردیا، و در بیمار پیوندی، عارضهٔ دارویی یا بیماری پیوند-علیه-میزبان.
آستانهٔ بررسی و بستری را پایین بگیر. بیمار سرکوب‌ایمنی.
بهداشت عمومی
دو وظیفه‌ای که فراموش می‌شوند
۱. اطلاع‌رسانی: برخی عوامل (مثل کلرا، تیفوئید، STEC) در فهرست بیماری‌های قابل گزارش‌اند. فهرست محلی را بدان.
۲. محدودیت شغلی و اجتماعی: کادر درمان، شاغلان صنایع غذایی، و کودکان مهد، معمولاً تا ۴۸ ساعت پس از قطع علائم نباید به محل کار یا مدرسه برگردند.
و اگر چند بیمار از یک منبع آمده‌اند، شیوع را گزارش کن.
تصمیم ترخیص
بستری اگر: کم‌آبی شدید یا شوک · عدم تحمل خوراکی · اختلال الکترولیت یا AKI · تصویر سپتیک · شک به تشخیص جراحی · سرکوب ایمنی · سالمند شکننده یا نبودِ حمایت در خانه · نوزاد و شیرخوار.
ترخیص با: آموزش ORS (و نشان دادن نحوهٔ ساخت و مصرف) · توصیهٔ تغذیه · شبکهٔ ایمنی مکتوب: علائم کم‌آبی، خون در مدفوع، درد شدید، یا عدم بهبود طی چند روز → بازگشت · و توصیه‌های بهداشتی برای پیشگیری از انتقال در خانواده.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in under 5s (CG84) — NICE (2009)
- Clostridioides difficile infection: antimicrobial prescribing (NG199) — NICE (2021)
- IDSA Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea — Clinical Infectious Diseases (2017)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- NICE NG199 — Clostridioides difficile
- IDSA — Infectious diarrhea guideline
- NICE CG84 — Gastroenteritis in children
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. در گاستروانتریت حاد بدون عارضه، درمان اصلی چیست؟
۲. کودک با اسهال خونی، کم‌خونی، ترومبوسیتوپنی و نارسایی کلیه. تشخیص و نکتهٔ درمانی حیاتی؟
۳. در کدام بیمار با اسهال باید به کلستریدیوئید دیفیسیل فکر کرد؟
۴. کدام علامت در بیمار با اسهال، باید تو را به سمت تشخیص جراحی ببرد؟
۵. در گاستروانتریت، چه زمانی کشت مدفوع لازم است؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.