◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- درد را در تریاژ بسنج و ثبت کن — و دوباره، ۳۰ دقیقه پس از هر دوز.
- مسکن چندوجهی: پاراستامول + NSAID (اگر مجاز) + اوپیوئید در صورت نیاز.
- مسیر وریدی برای درد شدید — عضلانی دیر و غیرقابل تیتر است.
- بلوک عصبی منطقه‌ای را زود در نظر بگیر — به‌ویژه در شکستگی.
- درد را پیش از تصویربرداری و پروسیجر کنترل کن، نه بعد.
- مسکن، تشخیص شکم حاد را پنهان نمی‌کند — این باور قدیمی رد شده است.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- درد نامتناسب با یافته‌ها — ایسکمی اندام، فاشئیت نکروزان، سندرم کمپارتمان.
- درد شدید ناگهانی با شروع آنی — دیسکسیون، پارگی، آمبولی.
- درد مقاوم به دوزهای معمول — علت را بازبینی کن.
- سالمند یا بیمار با دمانس که «شکایتی ندارد» — درد را از رفتار بخوان.
- کودک، بیمار غیرفارسی‌زبان، یا بیمار با ناتوانی ارتباطی — پرخطرترین برای کم‌درمانی.
- دپرسیون تنفسی پس از اوپیوئید — نالوکسان و بازبینی دوز.
مسئله
کم‌درمانی درد، خطای درمانی است
درد در اورژانس به‌طور مکرر دیر، کم، و نابرابر درمان می‌شود.
و این نابرابری تصادفی نیست. پرخطرترین گروه‌ها:
- کودکان و سالمندان
- بیماران با دمانس یا اختلال ارتباطی
- بیماران غیرهم‌زبان
- بیماران با بیماری مزمن دردناک — به‌ویژه بیماری سلول داسی — که اغلب به دارو‌خواهی متهم می‌شوند
درد، یک علامت حیاتی است. بسنج، ثبت کن، درمان کن، و دوباره بسنج.
ارزیابی
سه سؤال، و یک آزمون
۱. چقدر درد داری؟ — مقیاس عددی ۰–۱۰، یا مقیاس چهره‌ها در کودک و سالمند
۲. چه چیزی قبلاً به تو کمک کرده؟ — بیماران مزمن معمولاً دقیقاً می‌دانند
۳. چه دارویی تا حالا گرفته‌ای و کِی؟
آزمون: اگر نمی‌تواند حرف بزند، رفتار را بخوان — ناله، تغییر چهره، بی‌قراری، مقاومت در برابر لمس، تغییر الگوی خواب و غذا.
درد نامتناسب با یافته‌ها، یک پرچم قرمز است
وقتی درد بسیار بیشتر از آن است که معاینه توجیه می‌کند، به این‌ها فکر کن:
- ایسکمی حاد اندام
- فاشئیت نکروزان — عفونت نکروزان بافت نرم
- سندرم کمپارتمان
- ایسکمی مزانتریک
- دیسکسیون آئورت — دیسکسیون آئورت
در این موارد، مسکن بده، ولی به مسکن بسنده نکن.
درمان چندوجهی (multimodal)
چند دارو با مکانیسم متفاوت، بهتر از دوز بالای یک دارو
| پایه | دارو | نکته |
|---|---|---|
| همیشه | پاراستامول — خوراکی یا وریدی | کم‌عارضه، پایهٔ همهٔ رژیم‌ها |
| اگر مجاز | NSAID — ایبوپروفن، دیکلوفناک، کتورولاک | در کلیک کلیوی و درد عضلانی-اسکلتی بسیار مؤثر |
| درد متوسط | کدئین · ترامادول | ترامادول: تشنج و سندرم سروتونین |
| درد شدید | مورفین وریدی تیتر شده · فنتانیل · اکسی‌کدون | تیتر، نه دوز ثابت |
| کمکی | کتامین دوز پایین · لیدوکائین وریدی · گاباپنتینوئید در درد عصبی | با پروتکل محلی |
| منطقه‌ای | بلوک عصبی · بی‌حسی موضعی | اغلب بهترین گزینه |
| غیردارویی | آتل‌بندی، بالا بردن عضو، سرما، وضعیت دهی، اطمینان‌بخشی | رایگان، و اغلب فراموش‌شده |
چه کسی نباید NSAID بگیرد
فهرست را چک کن
نارسایی کلیه یا AKI · خونریزی گوارشی یا زخم · نارسایی قلب · ضدانعقاد · آسم حساس به آسپیرین · بارداری (سه‌ماههٔ سوم) · دهیدراتاسیون شدید · سالمند شکننده
و در گزش مار و اختلال انعقادی، پرهیز کن.
اوپیوئید — درست استفاده کردن
تیتر کن، نه دوز ثابت
مورفین وریدی: دوزهای کوچک و مکرر (مثلاً ۲ میلی‌گرم هر ۵ دقیقه در بزرگسال متوسط)، تا بی‌دردی کافی.
در سالمند، دوز را کم کن و فاصله را بیشتر — اما دارو را حذف نکن.
مسیر عضلانی را در درد شدید بپرهیز — جذب متغیر و غیرقابل تیتر.
همیشه بده: ملین (یبوست اوپیوئیدی قطعی است) و ضد تهوع در صورت نیاز.
پایش پس از اوپیوئید
تعداد تنفس و سطح هوشیاری — نه فقط SpO₂ (که در بیمار تحت اکسیژن، دیر افت می‌کند).
نالوکسان در دسترس باشد. مسمومیت با اوپیوئیدها.
درد مزمن در اورژانس — یک گفت‌وگوی دشوار
بیمار با درد مزمن که مکرر مراجعه می‌کند، در وضعیت دشواری است: درد واقعی دارد، اورژانس جای درمان درد مزمن نیست، و برچسب «دارو‌خواه» به‌راحتی چسبانده می‌شود.
رویکرد سالم:
- درد را باور کن و احترام بگذار
- علت تازه را رد کن — بیمار درد مزمن هم می‌تواند آپاندیسیت بگیرد
- مرز را روشن، محترمانه و بدون قضاوت بگذار: «من امروز می‌توانم این کار را بکنم؛ برای ادامهٔ درمان، به کلینیک درد نیاز داری»
- یک برنامه بده، نه فقط یک «نه»
- و در پرونده بنویس چه چیزی داده شد و چرا، تا همکار بعدی از صفر شروع نکند
گروه‌های خاص
سالمند
- درد را بیشتر از حد تصور دارند و کمتر از حد شکایت می‌کنند
- اوپیوئید دوز بالا → دلیریوم و زمین خوردن (دلیریوم)
- بلوک منطقه‌ای را اولویت بده — به‌ویژه در شکستگی لگن
- NSAID را با احتیاط بسیار
- کاهش دوز، افزایش فاصله، پایش بیشتر
شکستگی گردن فمور: بلوک فاشیا ایلیاکا
بی‌دردی عالی · کاهش چشمگیر مصرف اوپیوئید · کاهش دلیریوم · بهبود پیامد
یک استاندارد کیفیت است، نه یک گزینهٔ لوکس. زمین خوردن در سالمند.
کودک
- مقیاس چهره‌ها · مشاهدهٔ رفتار
- بی‌حسی موضعی روی پوست پیش از خون‌گیری و کانول
- فنتانیل داخل‌بینی — سریع، بدون سوزن، بسیار مفید
- ساکارز خوراکی در شیرخوار
- حضور والدین و حواس‌پرتی، اثر واقعی دارد
دمانس و ناتوانی ارتباطی
بی‌قراری تازه در بیمار با دمانس، ممکن است درد باشد
پیش از آرام‌بخش، این چهار را بگرد:
درد · احتباس ادرار · یبوست · عفونت
و یک دوز آزمایشی مسکن گاهی تشخیصی است.
بارداری
- پاراستامول ایمن‌ترین
- NSAID — در سه‌ماههٔ سوم ممنوع
- اوپیوئید در صورت نیاز، با مشورت مامایی
- بلوک منطقه‌ای گزینهٔ خوبی است
بیماری سلول داسی
هدف: مسکن قوی ظرف ۳۰ دقیقه از ورود. این یک استاندارد است، نه یک توصیه. بیماری سلول داسی.
استانداردهای کیفیت
چهار عددی که باید در اورژانس پایش شوند
-
درصد بیمارانی که درد در تریاژ ثبت شده
-
زمان تا اولین مسکن در درد شدید — هدف: ۲۰ تا ۳۰ دقیقه
-
درصد بیمارانی که ۳۰ دقیقه پس از مسکن، دوباره ارزیابی شده‌اند
-
درصد بیمارانی که با درد کنترل‌نشده ترخیص شده‌اند
اگر این‌ها اندازه‌گیری نشوند، بهبود نمی‌یابند.
در ترخیص
- نسخهٔ مسکن منظم، نه «در صورت نیاز» تنها
- ملین با اوپیوئید
- مدت مشخص و مقدار محدود اوپیوئید
- توضیح چه زمانی برگردد
- و در صورت نیاز، ارجاع به کلینیک درد
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Management of Pain in Adults — RCEM Best Practice Guideline — Royal College of Emergency Medicine (2024)
- Controlled drugs: safe use and management (NG46) — NICE (2016)
- WHO Guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain — World Health Organization (2020)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. «اولیگوآنالژزی» (oligoanalgesia) چیست و در چه بیمارانی شایع‌تر است؟
۲. آیا تجویز مسکن اوپیوئیدی در شکم حاد، تشخیص جراحی را پنهان می‌کند؟
۳. در شکستگی گردن فمور در سالمند، کدام مداخلهٔ بی‌دردی بیشترین سود را دارد؟
۴. در بیمار با دمانس پیشرفته که نمی‌تواند درد را بیان کند، چگونه درد را بسنجیم؟
۵. در درد شدید حاد، چرا مسیر وریدی بر عضلانی ترجیح دارد؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.