◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
: خونریزی فاجعه‌بار پیش از هر چیز — تورنیکه، پانسمان هموستاتیک، فشار. - راه هوایی: به آسیب استنشاقی و ادم فکر کن؛ آستانهٔ لوله‌گذاری را پایین بگیر.
- دو راه وریدی بزرگ یا داخل‌استخوانی؛ خون، نه کریستالوئید.
- ترانگزامیک اسید ظرف ۳ ساعت از آسیب.
- پردهٔ گوش را ببین — ولی سالم بودنش آسیب انفجاری را رد نمی‌کند.
- گرم نگه داشتن بیمار — هیپوترمی بخشی از سه‌گانهٔ مرگ است.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- خونریزی فاجعه‌بار قابل مشاهده یا پنهان (قفسهٔ سینه، شکم، لگن، فمور).
- هیپوکسی پیشرونده پس از انفجار — ریهٔ انفجاری.
- انفجار در فضای بسته یا زیر آب — شدت آسیب اولیه بسیار بیشتر.
- سه‌گانهٔ مرگ: هیپوترمی، اسیدوز، اختلال انعقادی.
- آمفیزم زیرجلدی، هموپتیزی، یا درد شکم پس از انفجار.
چهار مکانیسم، در یک بیمار
| مکانیسم | علت | آسیب تیپیک |
|---|---|---|
| اولیه | موج فشار بر اندام‌های پر از هوا | ریهٔ انفجاری · پارگی پردهٔ گوش · پارگی روده |
| ثانویه | ترکش و اجسام پرتاب‌شده | زخم نافذ — شایع‌ترین علت مرگ و جراحت |
| ثالثیه | پرتاب شدن بدن و برخورد | آسیب بسته: سر، ستون فقرات، اندام |
| رباعیه | سایر | سوختگی · استنشاق دود · مواجههٔ شیمیایی · تشدید بیماری زمینه‌ای |
بیمار معمولاً هر چهار را دارد
تمرکز روی زخم خونریزی‌دهندهٔ قابل مشاهده و غافل شدن از آسیب اولیهٔ پنهان، الگوی شناخته‌شدهٔ خطاست.
انفجار در فضای بسته یا زیر آب، شدت آسیب اولیه را به‌شکل چشمگیری بالا می‌برد؛ موج فشار از سطوح بازتاب می‌شود.
اولویت‌ها: cABCDE
c — خونریزی فاجعه‌بار، پیش از راه هوایی
اینجا ترتیب کلاسیک عوض می‌شود
بیمار با خونریزی شریانی فعال اندام، می‌تواند پیش از آنکه راه هوایی را بررسی کنی بمیرد.
۱. فشار مستقیم با دست و با تمام وزن. ۲. تورنیکه بالای محل، سفت تا قطع نبض دیستال. زمان را روی تورنیکه بنویس. ۳. پانسمان هموستاتیک و پک کردن زخم در نواحی اتصالی (کشاله، زیربغل، گردن) که تورنیکه ممکن نیست. ۴. بستن لگن در شک به شکستگی لگن.
تورنیکهٔ شل، بدتر از نبودنش است: جریان شریانی را قطع نمی‌کند ولی بازگشت وریدی را می‌بندد و خونریزی را بیشتر می‌کند.
A و B
- آسیب استنشاقی، ادم راه هوایی، و آسیب مستقیم صورت و گردن — آستانهٔ لوله‌گذاری را پایین بگیر؛ راه هوایی بعداً فقط بدتر می‌شود.
- پنوموتوراکس فشارنده را بالینی تشخیص بده و فوراً تخلیه کن؛ پنوموتوراکس.
- در تهویهٔ فشار مثبت پس از انفجار، به آمبولی هوا فکر کن — فشار راه هوایی را حداقل نگه دار.
C — احیای خونریزی
| اصل | توضیح |
|---|---|
| خون، نه کریستالوئید | فرآورده‌های خونی با نسبت متعادل؛ کریستالوئید حداقل |
| ترانگزامیک اسید | ۱ گرم بولوس سپس ۱ گرم طی ۸ ساعت — ظرف ۳ ساعت از آسیب |
| کنترل منبع | هیچ مقدار خونی جایگزین توقف خونریزی نیست |
| کلسیم | در انتقال خون ماسیو، هیپوکلسمی شایع و کشنده است |
| گرم نگه داشتن | مایع گرم، پتوی گرم‌کننده، اتاق گرم |
سه‌گانهٔ مرگ
هیپوترمی · اسیدوز · اختلال انعقادی — هر سه یکدیگر را تشدید می‌کنند و چرخهٔ بسته‌ای می‌سازند.
احیای تهاجمی با کریستالوئید سرد، هر سه را بدتر می‌کند. راهبرد درست جراحی کنترل آسیب است: توقف خونریزی و آلودگی، بستن موقت، انتقال به ICU برای اصلاح فیزیولوژی، و جراحی قطعی بعداً.
ریهٔ انفجاری — خطرناک‌ترین آسیب پنهان
ممکن است ساعت‌ها بعد خودش را نشان دهد
علائم: تنگی نفس، هیپوکسی، هموپتیزی، درد قفسهٔ سینه. رادیوگرافی: الگوی «بال پروانه» یا ارتشاح منتشر — ولی در ساعات اول می‌تواند طبیعی باشد.
مدیریت: اکسیژن · تهویهٔ محافظ با حجم جاری کم و فشار حداقلی · احتیاط در مایع‌درمانی · آمادگی برای ARDS.
هر بیماری که در فضای بسته در معرض انفجار بوده، باید دست‌کم چند ساعت تحت نظر و با پایش اشباع بماند — حتی اگر در ابتدا بی‌علامت باشد.
پارگی روده
موج فشار می‌تواند روده را پاره کند، و علائم تأخیری باشند. درد شکم پس از انفجار، حتی بدون یافتهٔ اولیه، نیازمند تصویربرداری و بازارزیابی است.
زخم نافذ
| ناحیه | نکته |
|---|---|
| قفسهٔ سینه | زخم «مکنده» → پانسمان سه‌طرفه یا دریچه‌دار؛ آمادهٔ توراکوستومی |
| شکم | احشای بیرون‌زده را جا نینداز — با گاز مرطوب استریل بپوشان |
| گردن | راه هوایی در خطر؛ خطر آمبولی هوا؛ از کاوش کور بپرهیز |
| اندام | ارزیابی عروقی و عصبی؛ تثبیت شکستگی |
| جسم خارجی نافذ | در جای خود بگذار و تثبیت کن؛ خارج کردنش در اتاق عمل |
همه: پروفیلاکسی کزاز، آنتی‌بیوتیک طبق پروتکل، شست‌وشوی زخم، و مستندسازی دقیق (ممکن است سند قانونی شود).
سایر آسیب‌های همراه
سندرم له‌شدگی
در بیمارِ گیرافتاده زیر آوار برای ساعت‌ها. با آزاد شدن اندام، پتاسیم، میوگلوبین و اسید وارد گردش خون می‌شود: هیپرکالمی و آسیب حاد کلیه.
پیش از آزادسازی مایع وریدی را شروع کن. پس از آن، پتاسیم و ECG را مکرر بررسی کن و آمادهٔ درمان هیپرکالمی و دیالیز باش.
آسیب شنوایی
پارگی پردهٔ گوش شایع است. معمولاً خودبه‌خود ترمیم می‌شود؛ ارجاع ENT، پرهیز از ورود آب، و آنتی‌بیوتیک فقط در آلودگی.
کم‌شنوایی موقت پس از انفجار شایع است و ارتباط با بیمار را دشوار می‌کند — به این توجه کن، آن را با کاهش هوشیاری اشتباه نگیر.
آسیب روانی
بخش بزرگی از مراجعان پس از حادثه، آسیب فیزیکی جدی ندارند ولی واکنش حاد استرس دارند. این را به‌رسمیت بشناس، مسیر حمایت روانی را از پیش تعریف کن، و تیم درمان را هم فراموش نکن.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Blast Injuries: Essential Facts and clinical guidance — US Centers for Disease Control and Prevention (2023)
- Major trauma: assessment and initial management (NG39) — NICE (2016)
- Effects of tranexamic acid on death in trauma patients (CRASH-2), Lancet — Lancet (2010)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- CDC — Blast Injury resources
- CRASH-2 and CRASH-3 trials, Lancet
- NICE NG39 — Major trauma
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. چهار مکانیسم آسیب انفجاری کدام‌اند؟
۲. پردهٔ گوش بیمار پس از انفجار سالم است. آیا آسیب انفجاری اولیه رد می‌شود؟
۳. در خونریزی فاجعه‌بار تروما، راهبرد مایع‌درمانی چیست؟
۴. در آسیب انفجاری، کدام آسیب ریوی باید فعالانه گشته شود؟
۵. در آسیب انفجاری، چه نکته‌ای دربارهٔ آسیب شکمی وجود دارد؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.