◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- CT نشان‌دهندهٔ خونریزی است → ترومبولیز ممنوع.
- ضدانعقاد را فوراً معکوس کن — مهم‌ترین مداخلهٔ قابل انجام.
- فشار سیستولیک را به حدود ۱۳۰ تا ۱۴۰ برسان، کنترل‌شده.
- راه هوایی: GCS برابر یا کمتر از ۸ یعنی لوله‌گذاری.
- تماس فوری با جراحی اعصاب — به‌ویژه در خونریزی مخچه.
- قند، دما و سدیم را کنترل کن؛ ناشتا تا غربالگری بلع.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- خونریزی مخچه‌ای — خطر فشار بر ساقهٔ مغز و هیدروسفالی.
- خونریزی داخل بطنی و هیدروسفالی.
- افت GCS یا تغییر مردمک — گسترش هماتوم یا فتق.
- بیمار تحت ضدانعقاد — خطر گسترش بسیار بالاتر.
- حجم بزرگ هماتوم یا جابه‌جایی خط وسط.
نخستین تصمیم‌ها
CT خونریزی نشان داد — مسیر کاملاً عوض می‌شود
ترومبولیز ممنوع. ضدپلاکت و ضدانعقاد متوقف می‌شوند. و سه کار فوری شروع می‌شود: معکوس‌سازی، کنترل فشار، تماس با جراحی اعصاب.
۱. معکوس‌سازی ضدانعقاد — فوری‌ترین اقدام
گسترش هماتوم عمدتاً در ساعات اول رخ می‌دهد و در بیمار تحت ضدانعقاد بسیار شدیدتر است. هر دقیقه تأخیر، حجم بیشتر.
| دارو | معکوس‌سازی |
|---|---|
| وارفارین | کنسانترهٔ کمپلکس پروترومبین + ویتامین K وریدی |
| DOAC | معکوس‌کنندهٔ اختصاصی در صورت دسترسی؛ در غیر آن، کنسانترهٔ کمپلکس پروترومبین |
| هپارین | پروتامین |
| ضدپلاکت | انتقال پلاکت روتین توصیه نمی‌شود — در مطالعات پیامد بدتری داشت؛ مگر پیش از جراحی و با مشورت |
همیشه: INR، APTT، شمارش پلاکت، فیبرینوژن، و زمان آخرین دوز دارو را ثبت کن.
پروتکل از پیش آماده
معکوس‌سازی نباید در لحظه طراحی شود. هر مرکزی باید بداند کنسانترهٔ کمپلکس پروترومبین کجاست، چه کسی تأیید می‌کند، و ظرف چند دقیقه در دسترس است.
۲. کنترل فشار خون
هدف: سیستولیک حدود ۱۳۰ تا ۱۴۰، به‌صورت کنترل‌شده و با داروی قابل تیتراسیون (لابتالول یا نیکاردیپین).
برخلاف سکتهٔ ایسکمیک
در سکتهٔ ایسکمیک، فشار بالا پرفیوژن ناحیهٔ پنومبرا را حفظ می‌کند و آستانهٔ درمان بسیار بالاست.
در خونریزی، فشار بالا گسترش هماتوم را تشدید می‌کند. منطق معکوس است. این دو را با هم اشتباه نگیر.
با این حال، کاهش بسیار تهاجمی (مثلاً زیر ۱۲۰) سود اضافه نشان نداده است. بحران فشار خون.
۳. تماس با جراحی اعصاب — زود
همیشه تماس بگیر، حتی اگر فکر می‌کنی جراحی اندیکاسیون ندارد. تصمیم با آن‌هاست و پنجره‌های زمانی کوتاه‌اند.
اولویت بالا:
- خونریزی مخچه‌ای — خطر فشار بر ساقهٔ مغز و هیدروسفالی؛ بیمار می‌تواند هوشیار باشد و ظرف ساعتی سقوط کند
- هیدروسفالی یا خونریزی داخل بطنی قابل توجه — درناژ بطنی
- هماتوم لوبار بزرگ با افت هوشیاری
- شک به ضایعهٔ ساختاری زمینه‌ای: مالفورماسیون شریانی-وریدی، آنوریسم، تومور — به‌ویژه در بیمار جوان یا محل غیرمعمول
مراقبت حمایتی
| حوزه | هدف |
|---|---|
| راه هوایی | GCS ≤ ۸ → لوله‌گذاری؛ RSI در بیمار بدحال |
| فشار داخل جمجمه | سر ۳۰ درجه، گردن در خط وسط؛ جزئیات |
| قند | نرمال؛ از هیپوگلیسمی و هیپرگلیسمی شدید پرهیز |
| دما | تب را فعالانه درمان کن |
| سدیم | پایش؛ هیپوناترمی ادم را بدتر می‌کند |
| تشنج | درمان در صورت بروز؛ پروفیلاکسی روتین توصیه نمی‌شود |
| بلع | ناشتا تا غربالگری بلع |
| ترومبوز | پیشگیری مکانیکی از ابتدا؛ دارویی پس از تثبیت و با مشورت |
علت را بگرد
| علت | سرنخ |
|---|---|
| فشار خون بالا | شایع‌ترین؛ محل عمقی (پوتامن، تالاموس، پل، مخچه) |
| آنژیوپاتی آمیلوئید | سالمند؛ محل لوبار؛ عودکننده |
| ضدانعقاد | شرح حال دارویی |
| مالفورماسیون شریانی-وریدی یا آنوریسم | بیمار جوان؛ محل غیرمعمول |
| تومور (خونریزی داخل تومور) | ادم نامتناسب با حجم خون |
| ترومبوز سینوس وریدی | خونریزی که از الگوی شریانی پیروی نمی‌کند |
| مواد | کوکائین، آمفتامین |
در بیمار جوان یا با محل غیرمعمول، آنژیوگرافی برای رد ضایعهٔ زمینه‌ای معمولاً لازم است.
گفت‌وگوی پیش‌آگهی
از پیش‌آگهی‌دهی بسیار زودهنگام بپرهیز
محدود کردن درمان در ساعات اول، خودش پیامد بد را محقق می‌کند — سوگیری پیش‌گویی خودمحقق‌شونده در این بیماری مستند است.
در ۲۴ تا ۴۸ ساعت اول، درمان کامل حمایتی را ادامه بده مگر آنکه خواستهٔ پیشین روشن بیمار یا وضعیت پایهٔ او خلاف آن را ایجاب کند.
سپس گفت‌وگوی صادقانه با خانواده و تعیین سقف درمان — با زمان کافی و زبان روشن.
پیش از پایان مراقبت حاد
- تصمیم دربارهٔ از سرگیری ضدانعقاد (اگر اندیکاسیون قوی مثل دریچهٔ مکانیکی دارد) — تصمیمی تخصصی و زمان‌بندی‌شده.
- کنترل فشار خون بلندمدت — مؤثرترین پیشگیری ثانویه.
- توان‌بخشی زودهنگام.
- بررسی و درمان علت زمینه‌ای.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Stroke and transient ischaemic attack in over 16s (NG128) — NICE (2022)
- Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage — AHA / ASA, Stroke (2022)
- Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage (INTERACT2), NEJM — NEJM (2013)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- AHA/ASA Guideline — Spontaneous Intracerebral Hemorrhage (2022)
- INTERACT2 and ATACH-2 trials, NEJM
- NICE NG128 — Stroke and TIA
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. مهم‌ترین مداخلهٔ قابل انجام در اورژانس برای بیمار با خونریزی داخل مغزی تحت وارفارین چیست؟
۲. هدف فشار سیستولیک در خونریزی داخل مغزی حاد چیست؟
۳. کدام محل خونریزی بیش از همه نیازمند مشاورهٔ فوری جراحی اعصاب است؟
۴. در خونریزی داخل مغزی در بیمار تحت ضدانعقاد، اقدام فوری چیست؟
۵. در خونریزی داخل مغزی، چه چیزی پیش‌بینی‌کنندهٔ مهم بدتر شدن زودرس است؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.