◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- کلسیم را برای آلبومین اصلاح کن — یا کلسیم یونیزه بگیر.
- در هیپرکلسمی: سالین ایزوتونیک پایهٔ درمان است، نه فوروزماید.
- در هیپوکلسمی علامت‌دار: کلسیم گلوکونات وریدی + پایش قلبی.
- منیزیم را هم‌زمان اندازه بگیر — بدون آن، پتاسیم و کلسیم اصلاح نمی‌شوند.
- ECG: QT کوتاه در هیپرکلسمی، QT طولانی در هیپوکلسمی.
- در هیپرکلسمی، بدخیمی و هیپرپاراتیروئیدی را اول بررسی کن.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- کلسیم اصلاح‌شدهٔ بالای ۳٫۵ میلی‌مول/لیتر با اختلال هوشیاری — بحران هیپرکلسمیک.
- تتانی، اسپاسم حنجره، یا تشنج در هیپوکلسمی.
- QT بسیار طولانی یا تورساد دپوینت.
- هیپوکلسمی پس از جراحی تیروئید یا پاراتیروئید.
- هیپومنیزیمی شدید با آریتمی.
- هیپرکلسمی تازه در بیمار با سابقهٔ بدخیمی.
کلسیم — اول عدد را درست کن
کلسیم تام گمراه‌کننده است
حدود نیمی از کلسیم به آلبومین متصل است و بخش یونیزه (ionised) فعال بیولوژیک است.
در بیمار بدحال با هیپوآلبومینمی، کلسیم تام پایین نشان می‌دهد در حالی که کلسیم فعال طبیعی است.
راه‌حل: یا فرمول اصلاح برای آلبومین را به کار ببر، یا — بهتر و سریع‌تر — کلسیم یونیزه را مستقیم اندازه بگیر؛ در بیشتر دستگاه‌های گاز خون موجود است.
هیپرکلسمی
تظاهرات — یادیار
«سنگ، استخوان، نالهٔ شکمی، و ناله‌های روانی» (stones, bones, abdominal moans, psychic groans):
سنگ کلیه · درد استخوان · یبوست، تهوع، درد شکم، پانکراتیت · گیجی، افسردگی، خواب‌آلودگی · پلی‌اوری و پلی‌دیپسی (دیابت بی‌مزهٔ نفروژنیک) · دهیدراتاسیون · ضعف.
ECG: QT کوتاه، و در موارد شدید آریتمی و موج ازبورن.
علت‌ها
| شایع‌ترین دو علت (بیش از ۹۰٪) | |
|---|---|
| هیپرپاراتیروئیدی اولیه | معمولاً سرپایی، بدون علامت، کلسیم خفیف تا متوسط |
| بدخیمی | معمولاً بستری، علامت‌دار، کلسیم بالاتر — متاستاز استخوانی، PTHrP، میلوم |
سایر: سارکوئیدوز و بیماری‌های گرانولوماتوز · مسمومیت با ویتامین D · داروها (تیازید، لیتیوم) · تیروتوکسیکوز · بی‌حرکتی طولانی · نارسایی آدرنال.
درمان
| گام | اقدام |
|---|---|
| ۱. احیای حجم | سالین ایزوتونیک — پایهٔ درمان. بیمار به‌شدت دهیدره است و این هم حجم را اصلاح می‌کند و هم دفع کلسیم را بالا می‌برد |
| ۲. بیس‌فسفونات وریدی | اثرش طی ۲ تا ۴ روز؛ در نارسایی کلیه با احتیاط و تنظیم دوز |
| ۳. کلسی‌تونین | اثر سریع ولی گذرا (تاکی‌فیلاکسی طی چند روز) — پل تا اثر بیس‌فسفونات |
| ۴. دنوزوماب | در مقاوم یا نارسایی کلیه، با مشورت |
| ۵. دیالیز | در هیپرکلسمی تهدیدکنندهٔ حیات با نارسایی کلیه |
| ۶. استروئید | در علل گرانولوماتوز، میلوم، و مسمومیت ویتامین D |
فوروزماید دیگر خط اول نیست
تجویز زودهنگام فوروزماید در بیمار دهیدره، کم‌آبی را بدتر می‌کند و کلسیم را بالاتر می‌برد.
جایش فقط پس از احیای کامل حجم و در بیمار با اضافه‌بار مایع است.
و داروهای مقصر را قطع کن: تیازید، لیتیوم، مکمل کلسیم و ویتامین D.
هیپرکلسمی بدخیمی = بیماری پیشرفته
نشانهٔ پیش‌آگهی بد است. هم‌زمان با درمان، گفت‌وگوی سقف درمان و درگیر کردن تیم انکولوژی و تسکینی را شروع کن.
هیپوکلسمی
تظاهرات
تحریک‌پذیری عصبی-عضلانی: پارستزی اطراف دهان و انگشتان · کرامپ · تتانی · اسپاسم حنجره · تشنج · برونکواسپاسم.
نشانهٔ تروسو (اسپاسم کارپال با باد کردن کاف فشار) و نشانهٔ شوستک (انقباض صورت با ضربه روی عصب فاسیال).
ECG: QT طولانی → خطر تورساد. در موارد شدید، نارسایی قلب.
علت‌ها
| دسته | نمونه |
|---|---|
| پس از جراحی | تیروئیدکتومی و پاراتیروئیدکتومی — شایع و قابل پیش‌بینی |
| ویتامین D | کمبود، سوءجذب، بیماری کبد |
| کلیه | بیماری مزمن کلیه · هیپرفسفاتمی |
| منیزیم | هیپومنیزیمی — ترشح و اثر PTH را مختل می‌کند |
| حاد | پانکراتیت · رابدومیولیز · سندرم لیز تومور · انتقال خون ماسیو (سیترات) |
| دارویی | بیس‌فسفونات · دنوزوماب · فوسکارنت |
درمان
| وضعیت | اقدام |
|---|---|
| علامت‌دار (تتانی، تشنج، QT طولانی، آریتمی) | کلسیم گلوکونات ۱۰٪ وریدی آهسته + پایش قلبی، سپس انفوزیون |
| بدون علامت، خفیف | کلسیم خوراکی ± ویتامین D فعال |
| همیشه | منیزیم را اصلاح کن · فسفات و عملکرد کلیه را بررسی کن |
دو احتیاط در کلسیم وریدی
بیمار تحت دیگوکسین: کلسیم سمیت دیگوکسین را تشدید می‌کند — آهسته، رقیق، و با پایش.
با بی‌کربنات رسوب می‌دهد — مسیر را پیش و پس از تزریق فلاش کن.
و کلسیم کلراید نسبت به گلوکونات تحریک‌کنندهٔ وریدی بیشتری است؛ ترجیحاً از راه مرکزی.
سندرم استخوان گرسنه (hungry bone syndrome)
پس از پاراتیروئیدکتومی، استخوان به‌سرعت کلسیم و فسفات را برمی‌دارد و هیپوکلسمی شدید و طولانی ایجاد می‌شود. نیازمند جایگزینی تهاجمی و پایش چندروزه است.
منیزیم — الکترولیت فراموش‌شده
قاعدهٔ طلایی
هیپوکالمی یا هیپوکلسمی مقاوم به درمان = منیزیم را چک کن.
هیپومنیزیمی هم دفع کلیوی پتاسیم را بالا می‌برد و هم ترشح و اثر هورمون پاراتیروئید را مختل می‌کند. تا اصلاح نشود، هیچ‌کدام از آن دو بالا نمی‌روند.
هیپومنیزیمی
علل: الکلیسم · سوءتغذیه · اسهال و سوءجذب · دیورتیک · مهارکنندهٔ پمپ پروتون (طولانی‌مدت) · آمینوگلیکوزید · سیس‌پلاتین · سندرم تغذیهٔ مجدد.
تظاهرات: ضعف، ترمور، تتانی، تشنج، آریتمی — به‌ویژه تورساد دپوینت.
درمان: سولفات منیزیم وریدی در موارد علامت‌دار یا شدید؛ خوراکی در خفیف. دوز و سرعت را از پروتکل مرکز بگیر. در نارسایی کلیه با احتیاط.
هیپرمنیزیمی
تقریباً همیشه ایاتروژنیک یا در زمینهٔ نارسایی کلیه: درمان پره‌اکلامپسی، آنتی‌اسید و ملین حاوی منیزیم.
تظاهرات: از دست رفتن رفلکس‌های عمقی (نشانهٔ زودرس) · افت فشار · برادی‌کاردی · فلج تنفسی · ایست قلبی.
درمان: قطع منبع · کلسیم گلوکونات وریدی (آنتاگونیست مستقیم) · مایع و در نارسایی کلیه، دیالیز.
در بیمار تحت انفوزیون منیزیم، رفلکس‌ها را بپا
از دست رفتن رفلکس زانو، نخستین علامت هشدار است و پیش از دپرسیون تنفسی ظاهر می‌شود. در درمان پره‌اکلامپسی، پایش رفلکس و تعداد تنفس بخشی از پروتکل است.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Hypercalcaemia of malignancy — clinical management — Endocrine Connections / Society for Endocrinology (2022)
- Emergency management of acute hypocalcaemia in adult patients — Society for Endocrinology (2016)
- Magnesium disorders — clinical review — BMJ (2019)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- Society for Endocrinology — Emergency endocrine guidance
- Hypercalcemia, NEJM review
- Marino's The ICU Book, 4th ed — Calcium and Magnesium
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. چرا باید کلسیم تام را برای آلبومین اصلاح کرد؟
۲. درمان پایهٔ هیپرکلسمی شدید چیست؟
۳. علائم کلاسیک هیپوکلسمی کدام‌اند؟
۴. در بیمار با هیپوکالمی و هیپوکلسمی مقاوم به درمان، چه چیزی را باید بررسی کرد؟
۵. بیمار سرطانی با گیجی، یبوست، پلی‌اوری و کلسیم اصلاح‌شدهٔ ۳٫۸. علاوه بر درمان، به چه عارضهٔ دیگری فکر می‌کنی؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.