◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- هدف را پیش از شروع تعیین و در پرونده بنویس.
- هدف پیش‌فرض: ۹۴ تا ۹۸٪.
- در خطر نارسایی تنفسی تیپ ۲: ۸۸ تا ۹۲٪ با ماسک ونچوری.
- در ایست قلبی، مسمومیت با منوکسید کربن و غواصی: اکسیژن ۱۰۰٪ بدون توجه به عدد.
- به‌محض پایدار شدن بیمار، FiO₂ را پایین بیاور.
- پالس‌اکسیمتر در مسمومیت با CO و متهموگلوبینمی دروغ می‌گوید.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- اشباع پایین با وجود اکسیژن پرجریان — به شانت، آمبولی یا خستگی فکر کن.
- بالا رفتن PaCO₂ و افت سطح هوشیاری پس از شروع اکسیژن در بیمار COPD.
- اشباع نرمال در بیمار دیسترس‌دار — اطمینان‌بخش نیست.
- نیاز رو به افزایش به اکسیژن طی ساعات.
اکسیژن یک داروست
چهار چیزی که باید در پرونده باشد
اندیکاسیون · وسیله و جریان · هدف اشباع · پایش
تجویز اکسیژن بدون هدف مکتوب، همان‌قدر نادرست است که تجویز انسولین بدون هدف قند.
هدف‌ها
| گروه بیماران | هدف SpO₂ |
|---|---|
| پیش‌فرض برای بیشتر بیماران حاد | ۹۴ تا ۹۸٪ |
| در خطر نارسایی تنفسی هایپرکاپنیک | ۸۸ تا ۹۲٪ |
| ایست قلبی · مسمومیت با CO · سیانید · بیماری غواصی | اکسیژن ۱۰۰٪، صرف‌نظر از عدد |
| بیمار پایدار و بدون هیپوکسی | اکسیژن لازم نیست |
چه کسی «در خطر تیپ ۲» است؟
COPD پیشرفته · چاقی شدید و سندرم هیپوونتیلاسیون · بیماری عصبی-عضلانی · دفرمیتی قفسهٔ سینه (کیفواسکولیوز) · فیبروز سیستیک · برونشکتازی گسترده · سابقهٔ نارسایی تنفسی هایپرکاپنیک.
این بیماران باید کارت هشدار اکسیژن داشته باشند و هدفشان در پرونده مشخص شود.
چرا اکسیژن زیاد در COPD خطرناک است؟
توضیح قدیمی «مهار درایو هیپوکسیک» بیش از حد ساده‌انگارانه است. سه مکانیسم مهم‌تر:
-
بدتر شدن تطابق تهویه-پرفیوژن — اکسیژن، انقباض عروق ریوی ناشی از هیپوکسی را برمی‌دارد و خون به نواحی بد-تهویه‌شده هدایت می‌شود.
-
اثر هالدین — هموگلوبین اشباع از اکسیژن، CO₂ کمتری حمل می‌کند و PaCO₂ بالا می‌رود.
-
کاهش نسبی تهویهٔ دقیقه‌ای.
نتیجه: هایپرکاپنی و اسیدوز تنفسی. ولی هیپوکسی سریع‌تر می‌کشد — اگر بیمار شدیداً هیپوکسیک است، اکسیژن بده و سپس تیتره کن، نه برعکس.
وسایل
| وسیله | جریان | FiO₂ تقریبی | کاربرد |
|---|---|---|---|
| کانولای بینی | ۱ تا ۶ لیتر | ۲۴ تا ۴۰٪ | هیپوکسی خفیف؛ بیمار می‌تواند حرف بزند و بخورد |
| ماسک ساده | ۵ تا ۱۰ لیتر | ۴۰ تا ۶۰٪ | متغیر و غیرقابل کنترل |
| ماسک ونچوری | بر پایهٔ رنگ | ۲۴ تا ۶۰٪، دقیق | وقتی FiO₂ کنترل‌شده لازم است — انتخاب در خطر تیپ ۲ |
| ماسک رزروار | ۱۰ تا ۱۵ لیتر | ۶۰ تا ۹۰٪ | بیمار بدحال؛ کیسه باید پر بماند |
| اکسیژن پرجریان بینی (HFNO) | تا ۶۰ لیتر | تا ۱۰۰٪ | هیپوکسی مقاوم تیپ ۱؛ گرم و مرطوب؛ کمی PEEP می‌دهد |
| CPAP و NIV | — | قابل تنظیم | وقتی مشکل فقط اکسیژن‌رسانی نیست |
ماسک رزروار با جریان کم، بدتر از هیچ است
اگر جریان کافی نباشد (حداقل ۱۰ تا ۱۵ لیتر)، کیسه خالی می‌ماند و بیمار هوای بازدمی خودش را دوباره تنفس می‌کند. پیش از گذاشتن ماسک، کیسه را پر کن.
آسیب هایپراکسی — واقعی است
اکسیژن اضافی در بیماران حاد، در مطالعات با افزایش مرگ‌ومیر همراه بوده است. مکانیسم‌ها: استرس اکسیداتیو، انقباض عروق کرونری و مغزی، آتلکتازی جذبی، و بدتر شدن آسیب بازپرفیوژن.
جایی که این موضوع بیشترین اهمیت را دارد:
- پس از ایست قلبی — شایع‌ترین خطای ساعت اول
- سندرم کرونری حاد — اکسیژن فقط اگر SpO₂ زیر ۹۰٪
- سکتهٔ مغزی و آسیب مغزی
- نوزادان
خطای ساعت اول
بیمار با FiO₂ برابر ۱٫۰ از اتاق احیا بیرون می‌آید و ساعت‌ها همان‌طور می‌ماند، چون کسی مسئول کم کردنش نیست. به‌محض پایدار شدن، تیتره کن و در تحویل شیفت این را صریح بگو.
وقتی اکسیژن جواب نمی‌دهد
اشباع پایین با وجود FiO₂ بالا، یعنی شانت — خون از ریه رد می‌شود بدون اینکه اکسیژن بگیرد. اکسیژن بیشتر دادن کمکی نمی‌کند؛ باید علت را حل کرد:
| علت | اقدام |
|---|---|
| آتلکتازی و کلاپس | PEEP، فشار مثبت، فیزیوتراپی |
| ادم ریوی | نیترات، CPAP، دیورتیک |
| پنومونی وسیع و ARDS | PEEP، وضعیت دمر، تهویهٔ محافظ |
| پنوموتوراکس | تخلیه |
| آمبولی ریه | ضدانعقاد، ترومبولیز |
| شانت داخل‌قلبی | اکو |
و همیشه یک احتمال دیگر: عدد اشتباه است. پرفیوژن محیطی ضعیف، لاک ناخن، لرز، و مسمومیت با CO همگی پالس‌اکسیمتر را گمراه می‌کنند. در تردید، گاز خون بگیر.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- BTS Guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings — British Thoracic Society (2017)
- Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA), Lancet — Lancet (2018)
- European Resuscitation Council Guidelines 2025: Post-resuscitation care — ERC / ESICM (2025)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- BTS Emergency Oxygen Guideline
- Liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA meta-analysis), Lancet 2018
- Oh's Intensive Care Manual, 8th ed — Oxygen Therapy
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. در بیمار COPD با تشدید حاد، چرا هدف اشباع پایین‌تر است؟
۲. بیمار با مسمومیت منوکسید کربن و SpO₂ برابر ۹۸٪ روی هوای اتاق. اکسیژن بدهیم؟
۳. در بیمار پس از بازگشت گردش خون از ایست قلبی، هدف اشباع چیست؟
۴. اکسیژن با جریان بالا از راه بینی (HFNO) چه مزیت‌هایی دارد؟
۵. در بیمار با خطر نارسایی تنفسی هیپرکاپنیک، محدودهٔ هدف اشباع و منطق آن چیست؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.