◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- دقیقاً چه چیزی ایمنی را سرکوب کرده؟ دارو، بیماری، یا هر دو.
- تب در این بیماران = اورژانس تا خلافش ثابت شود.
- نبودِ تب، عفونت را رد نمی‌کند — پاسخ التهابی سرکوب شده است.
- در بیمار آسپلنیک با تب: آنتی‌بیوتیک فوری، بدون معطلی.
- داروهای سرکوب ایمنی را بدون مشورت قطع نکن — خطر رد پیوند.
- سطح داروهای ایمنی‌سرکوب و تداخلات را بررسی کن.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- تب در بیمار بدون طحال (asplenia) — سپسیس برق‌آسا.
- تب در بیمار نوتروپنیک — مسیر اختصاصی.
- هیپوکسی با رادیوگرافی نسبتاً طبیعی — پنومونی پنوموسیستیس.
- سردرد یا تغییر رفتار — عفونت سیستم عصبی مرکزی.
- بیمار پیوندی با تب — هم عفونت، هم رد پیوند محتمل است.
- درد شکم بدون یافتهٔ معاینه — پریتونیت پنهان در بیمار استروئیدی.
سه قاعدهٔ حاکم
۱. تظاهر خفیف‌تر، خطر بیشتر
پاسخ التهابی سرکوب‌شده یعنی:
- تب و لکوسیتوز ممکن است نباشد
- معاینهٔ شکم می‌تواند در پریتونیت نرم باشد
- رادیوگرافی در پنومونی می‌تواند طبیعی باشد (بدون نوتروفیل، ارتشاح تشکیل نمی‌شود)
- درد و قرمزی در عفونت بافت نرم، کمتر از انتظار
آستانهٔ بررسی، بستری و درمان تجربی را پایین بگیر.
۲. فهرست افتراقی گسترده‌تر است — عفونت‌های فرصت‌طلب به فهرست معمول اضافه می‌شوند.
۳. داروها را بدون مشورت تغییر نده — به‌ویژه در بیمار پیوندی.
نوع سرکوب ایمنی را مشخص کن
| نوع نقص | علل | عفونت‌های تیپیک |
|---|---|---|
| نوتروپنی | شیمی‌درمانی، لوسمی | باکتری‌ها، قارچ — مسیر اختصاصی |
| نقص ایمنی سلولی (T-cell) | HIV، استروئید، مهارکنندهٔ کلسی‌نورین، پیوند | پنوموسیستیس، CMV، سل، قارچ، لیستریا، توکسوپلاسما |
| نقص ایمنی هومورال (B-cell) | میلوم، CLL، ریتوکسیماب، نقص ایمنی اولیه | باکتری‌های کپسول‌دار: پنوموکوک، هموفیلوس، مننگوکوک |
| آسپلنی | اسپلنکتومی، داسی‌شکل، هیپواسپلنیسم | باکتری‌های کپسول‌دار — خطر سپسیس برق‌آسا |
| نقص سد (barrier) | کاتتر، سوختگی، موکوزیت | استافیلوکوک، گرم‌منفی، کاندیدا |
همیشه بپرس: چه دارویی؟ چه دوزی؟ چه مدت؟ و آخرین دوز کِی بود؟
آسپلنی — اورژانس ساعت‌شمار
سپسیس برق‌آسای پس از اسپلنکتومی (OPSI)
بیمار بدون طحال با تب، می‌تواند ظرف ساعاتی از «حال نسبتاً خوب» به شوک سپتیک و مرگ برسد.
اقدام: کشت خون → آنتی‌بیوتیک وریدی فوری → بستری و پایش. حال خوبِ فعلی، اطمینان‌بخش نیست.
عوامل: پنوموکوک (شایع‌ترین)، مننگوکوک، هموفیلوس، و پس از گزش سگ، Capnocytophaga.
پیشگیری: واکسیناسیون کامل · آنتی‌بیوتیک پروفیلاکتیک طبق پروتکل · کارت هشدار و بستهٔ آنتی‌بیوتیک اضطراری در دسترس بیمار · مشاورهٔ سفر و مالاریا.
بیمار پیوندی
جدول زمانی عفونت
| زمان پس از پیوند | عفونت‌های غالب |
|---|---|
| ماه اول | عفونت‌های بیمارستانی: زخم، کاتتر، ادراری، ریوی — مثل هر بیمار جراحی |
| ماه ۱ تا ۶ | اوج عفونت‌های فرصت‌طلب: CMV، پنوموسیستیس، قارچ، سل، لیستریا |
| پس از ۶ ماه | عفونت‌های اکتسابی جامعه، و در صورت سرکوب شدید، همچنان فرصت‌طلب |
تب در بیمار پیوندی
سه احتمال هم‌زمان: عفونت · رد پیوند (rejection) · عارضهٔ دارویی.
سه کاری که در اورژانس باید بکنی
۱. تیم پیوند را خبر کن — همان شب، نه فردا.
۲. داروهای سرکوب ایمنی را خودسرانه قطع نکن. کاهششان گاهی لازم است، ولی تصمیمی تخصصی است که خطر عفونت را در برابر رد پیوند و از دست رفتن عضو می‌سنجد.
۳. تداخل دارویی را بررسی کن. ماکرولیدها، آزول‌ها و برخی داروهای دیگر، سطح تاکرولیموس و سیکلوسپورین را به‌شدت بالا می‌برند. سطح دارو را اندازه بگیر.
عفونت‌های فرصت‌طلبی که باید بشناسی
پنومونی پنوموسیستیس (PCP)
کِی: نقص ایمنی سلولی — HIV با CD4 پایین، استروئید طولانی، پیوند، شیمی‌درمانی، داروهای بیولوژیک.
الگو: شروع تدریجی · سرفهٔ خشک · افت اشباع با فعالیت · رادیوگرافی کم‌یافته نسبت به شدت علائم · LDH بالا.
تشخیص: PCR یا رنگ‌آمیزی خلط القایی یا لاواژ.
درمان: کوتریموکسازول با دوز بالا؛ در هیپوکسی قابل توجه، کورتیکواستروئید کمکی پیامد را بهتر می‌کند.
سیتومگالوویروس (CMV)
تب، سیتوپنی، آنزیم‌های کبدی بالا، درگیری گوارشی یا ریوی، رتینیت. در ماه‌های ۱ تا ۶ پس از پیوند شایع‌ترین است. تشخیص با PCR کمی.
سل
در بیماران تحت داروهای ضد-TNF و پیوندی، خطر فعال شدن سل نهفته بالاست. تظاهر می‌تواند خارج‌ریوی و غیرتیپیک باشد. آستانهٔ ایزولاسیون تنفسی و بررسی را پایین بگیر.
عفونت قارچی تهاجمی
آسپرژیلوس، کاندیدا، کریپتوکوک. در نوتروپنی طولانی، پیوند مغز استخوان، و استروئید دوز بالا. تب پایدار با وجود آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف، سرنخ اصلی است.
لیستریا و کریپتوکوک در مننژیت
در بیمار سرکوب‌ایمنی با مننژیت، رژیم تجربی باید لیستریا را پوشش دهد، و کریپتوکوک هم بررسی شود (آنتی‌ژن و رنگ‌آمیزی مرکب هند).
نارسایی آدرنال — فراموش‌شدهٔ بیمار استروئیدی
در هر بیمار با مصرف طولانی استروئید که حالا بدحال است
محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال سرکوب شده است. در استرس فیزیولوژیک (عفونت، جراحی، تروما)، بدن نمی‌تواند کورتیزول اضافه بسازد → بحران آدرنال.
علائم: افت فشار مقاوم به مایع · هیپوگلیسمی · هیپوناترمی · هیپرکالمی · ضعف و تهوع.
اقدام: هیدروکورتیزون وریدی — در شک، بده و بعد بررسی کن. و هرگز استروئید بیمار را ناگهان قطع نکن.
رویکرد عملی در اورژانس
- نوع و شدت سرکوب ایمنی را مشخص کن.
- کانون را بگرد — ولی بدان که ممکن است پنهان باشد.
- کشت‌های گسترده: خون (چند ست، شامل از کاتتر)، ادرار، خلط، مدفوع، و هر محل مشکوک.
- تصویربرداری زودهنگام — CT حساسیت بیشتری از رادیوگرافی دارد.
- آنتی‌بیوتیک تجربی وسیع طبق پروتکل، و در صورت اندیکاسیون، پوشش قارچی یا ویروسی.
- مشاورهٔ عفونی و تیم تخصصی بیمار — آستانه را پایین بگیر.
- ایزولاسیون محافظتی طبق پروتکل.
- دوز استرس استروئید در صورت اندیکاسیون.
قاعدهٔ ساده برای تصمیم بستری
در بیمار سرکوب‌ایمنی با تب، آستانهٔ ترخیص باید بسیار بالاتر از بیمار معمولی باشد. در تردید، بستری کن — سیر بیماری در این گروه می‌تواند ظرف ساعاتی عوض شود.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Prevention and management of infection in patients with asplenia or hyposplenism — British Committee for Standards in Haematology (2011)
- Guidelines for the management of infection in solid organ transplant recipients — American Journal of Transplantation (2019)
- Managing patients on biologic therapies — infection risk — British Society for Rheumatology (2023)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- BCSH — Asplenia guideline
- Infections in solid organ transplant recipients, NEJM
- Mandell's Principles and Practice of Infectious Diseases — The Compromised Host
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. چرا نبودِ تب در بیمار سرکوب‌ایمنی اطمینان‌بخش نیست؟
۲. بیمار بدون طحال (asplenic) با تب ۳۸٫۵ و حال نسبتاً خوب. اقدام؟
۳. بیمار HIV مثبت با شمارش CD4 پایین، تنگی نفس پیش‌رونده، هیپوکسی با فعالیت، و رادیوگرافی نسبتاً طبیعی. تشخیص محتمل؟
۴. بیمار پیوند کلیه با تب. چرا نباید داروهای سرکوب ایمنی را خودسرانه قطع کرد؟
۵. در بیماری که بیش از ۳ هفته پردنیزولون با دوز بالا مصرف کرده و حالا سپتیک است، کدام نکته حیاتی است؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.