◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- پیش از بی‌حسی، عملکرد عصب و تاندون را معاینه و ثبت کن.
- زخم را در دامنهٔ کامل حرکت ببین — تاندون ممکن است در وضعیت دیگری بریده باشد.
- شست‌وشوی فراوان با فشار — حجم و فشار مهم‌تر از نوع محلول.
- به جسم خارجی فکر کن — به‌ویژه شیشه، چوب، فلز.
- کزاز را در هر زخم چک کن.
- در زخم آلوده، له‌شده، یا با تأخیر: بستن اولیه نکن.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- نقص حرکتی یا حسی — آسیب تاندون یا عصب.
- درد نامتناسب یا بوی بد — عفونت عمقی یا نکروزان.
- زخم نافذ روی مفصل — آرتروتومی تروماتیک.
- جسم خارجی محتمل که در معاینه پیدا نشده.
- گزش انسان روی مفصل متاکارپوفالانژیال (fight bite).
- زخم در بیمار دیابتی، عروقی، یا با سرکوب ایمنی.
ترتیب درست
پنج گام، و دو تای اول مهم‌ترین‌اند
۱. معاینهٔ عملکردی — پیش از بی‌حسی
۲. ارزیابی ساختارهای عمقی و جسم خارجی
۳. بی‌حسی
۴. شست‌وشو و دبریدمان
۵. تصمیم دربارهٔ بستن
معاینه پیش از بی‌حسی، مذاکره‌پذیر نیست
پس از تزریق بی‌حسی، معاینهٔ حسی بی‌معنا می‌شود — و نمی‌توان گفت بی‌حسی انگشت از آسیب عصب است یا از بلوک.
پیش از بی‌حسی، معاینه کن و بنویس:
- حس — در انگشت، تمایز دو نقطه‌ای (two-point discrimination) در دو طرف
- حرکت — هر تاندون، جداگانه و در برابر مقاومت
- پرفیوژن — پر شدن مویرگی، رنگ، نبض
- دامنهٔ حرکت
ارزیابی زخم
شرح حال — پنج سؤال
- چه زمانی؟ — تأخیر، تصمیم بستن را عوض می‌کند
- چگونه؟ — له‌شدگی، برش، نافذ، گزش، انفجار
- با چه چیزی؟ — شیشه، فلز زنگ‌زده، چوب، دندان
- کجا و در چه محیطی؟ — خاک، فاضلاب، مزرعه، آب
- وضعیت دست یا اندام در لحظهٔ آسیب؟ — کلیدی
وضعیت در لحظهٔ آسیب — سؤالی که از قلم می‌افتد
اگر زخم هنگام مشت بسته ایجاد شده، تاندون بریده پس از باز شدن دست می‌لغزد و از پنجرهٔ زخم خارج می‌شود.
زخم را در کل دامنهٔ حرکت بازرسی کن — نه فقط در وضعیت استراحت.
جسم خارجی
شایع‌ترین علت شکایت در زخم‌های اورژانس
به جسم خارجی فکر کن در: شیشه، چوب، فلز، گرافیت، خار، و سازوکار پرسرعت.
| روش | کاربرد |
|---|---|
| رادیوگرافی | شیشه (تقریباً همیشه رادیواپک است)، فلز، سنگ |
| سونوگرافی | چوب، خار، پلاستیک — که در رادیوگرافی دیده نمی‌شوند |
| CT | موارد پیچیده و عمقی |
| کاوش مستقیم | با بی‌حسی کافی، نور خوب، و میدان بدون خون |
و اگر جسم خارجی را پیدا نکردی ولی احتمالش بالاست، این را به بیمار بگو و مکتوب کن — به‌علاوهٔ برنامهٔ پیگیری.
آسیب تاندون و عصب
پارگی نسبی، عملکرد را حفظ می‌کند
بیمار می‌تواند انگشت را خم کند، ولی ۸۰٪ تاندون بریده باشد — و روز بعد کامل پاره شود.
پس:
- قدرت را در برابر مقاومت بسنج، نه فقط حرکت
- درد هنگام حرکت فعال در برابر مقاومت، نشانهٔ پارگی نسبی است
- زخم را مستقیم بازرسی کن در محدودهٔ حرکت
- در شک، ارجاع بهتر از امید است
بی‌حسی
- سوزن نازک، تزریق آهسته، محلول گرم
- قلیایی کردن با بی‌کربنات سوزش را کم می‌کند
- تزریق از لبهٔ زخم به‌جای پوست سالم، کم‌دردتر است
- بلوک عصبی در دست و صورت — میدان بهتر و بدون تغییر شکل بافت
- دوز حداکثر را حساب کن
شست‌وشو و دبریدمان
the solution to pollution is dilution
حجم و فشار، مهم‌تر از نوع محلول است.
- آب شیر تمیز با سالین استریل، تفاوت بالینی معناداری ندارد
- فشار کافی: سرنگ ۲۰ میلی‌لیتری با آنژیوکت یا سر مخصوص
- حجم کافی: متناسب با اندازه و آلودگی زخم
- آنتی‌سپتیک غلیظ داخل زخم نریز — بتادین و کلرهگزیدین غلیظ، سیتوتوکسیکاند و ترمیم را مختل می‌کنند؛ فقط برای پوست اطراف
دبریدمان بافت غیرزنده
بافت مرده، بستر عفونت است.
لبه‌های له‌شده و غیرزنده را بردار — ولی در صورت، دست، و نواحی با پوست کم، حداکثر محافظه‌کار باش.
تصمیم بستن
| روش | کِی |
|---|---|
| بستن اولیه (primary) | زخم تمیز، تازه، با لبه‌های قابل تقریب |
| بستن اولیهٔ تأخیری (delayed primary) | زخم آلوده یا با تأخیر — شست‌وشو، پانسمان، و بستن پس از ۳ تا ۵ روز اگر عفونی نشد |
| بسته شدن ثانویه (secondary) | زخم آلوده، آبسه، یا با از دست رفتن بافت — باز می‌ماند و از پایین پر می‌شود |
این زخم‌ها را نبند
- آلودهٔ آشکار یا با بافت غیرزندهٔ باقی‌مانده
- له‌شدگی شدید
- زخم نافذ عمیق (puncture) — به‌ویژه کف پا
- گزش — جز موارد منتخب صورت
- تأخیر قابل‌توجه در مراجعه
- fight bite روی مفصل MCP
- زخم در بیمار دیابتی، عروقی، یا سرکوب‌شدهٔ ایمنی با آستانهٔ محافظه‌کارانه‌تر
صورت، استثناست
خون‌رسانی عالی و اهمیت زیبایی، باعث می‌شود زخم صورت اغلب حتی با تأخیر بیشتر و پس از شست‌وشوی کامل بسته شود.
روش بستن
| روش | مناسب برای |
|---|---|
| بخیه | اکثر زخم‌ها · صورت ۵-۰ یا ۶-۰، تنه و اندام ۳-۰ تا ۴-۰ |
| استیپل | پوست سر — سریع و مناسب |
| چسب بافتی (tissue adhesive) | زخم کوچک، تمیز، بدون کشش — به‌ویژه کودکان |
| استریپ چسبی | زخم سطحی بدون کشش |
| بستن موی سر (hair apposition) | پوست سر با موی بلند — بدون نیاز به بخیه |
چسب بافتی را داخل زخم نریز
فقط روی لبه‌های تقریب‌شده و خشک. و نزدیک چشم با احتیاط شدید.
کزاز
در هر زخم چک کن
| وضعیت واکسیناسیون | زخم تمیز و کم‌خطر | زخم مستعد کزاز |
|---|---|---|
| کامل و به‌روز | چیزی لازم نیست | چیزی لازم نیست |
| کامل ولی قدیمی | معمولاً چیزی لازم نیست | بوستر |
| ناقص یا نامعلوم | واکسن | واکسن + ایمونوگلوبولین کزاز |
زخم مستعد کزاز: آلوده به خاک یا مدفوع · زخم نافذ عمیق · بافت نکروتیک · له‌شدگی · سوختگی · تأخیر بیش از ۶ ساعت · جسم خارجی
طبق برنامهٔ ایمن‌سازی کشوری خودت عمل کن — جزئیات منطقه‌ای است.
آنتی‌بیوتیک
معمولاً لازم نیست
در زخم ساده، تمیز، و شست‌وشو شده، آنتی‌بیوتیک پیشگیرانه سود اثبات‌شده‌ای ندارد.
در نظر بگیر در:
- گزش (به‌ویژه گربه و انسان)
- زخم نافذ کف پا (خطر Pseudomonas، به‌ویژه از میان کفش)
- زخم آلوده یا با تأخیر
- درگیری تاندون، استخوان، مفصل، یا غضروف
- زخم دست پیچیده
- بیمار دیابتی، عروقی، آسپلنیک، یا سرکوب‌شدهٔ ایمنی
- شکستگی باز — آنتی‌بیوتیک فوری، طبق پروتکل
گزش
| گزش | ارگانیسم کلیدی | نکته |
|---|---|---|
| سگ | Pasteurella، استاف، استرپ، بی‌هوازی | له‌شدگی بیشتر · شست‌وشوی فراوان |
| گربه | Pasteurella multocida | سوراخ عمیق و باریک → بالاترین نرخ عفونت · نبند · آنتی‌بیوتیک برای همه |
| انسان | Eikenella corrodens و فلور دهانی | fight bite = اورژانس دست |
| خفاش، روباه، سگ ولگرد | — | هاری (rabies) را بر پایهٔ پروتکل منطقه‌ای ارزیابی کن |
fight bite
زخم کوچک روی مفصل متاکارپوفالانژیال از برخورد مشت با دندان.
دندان کپسول مفصل را سوراخ می‌کند؛ و وقتی مشت باز می‌شود، سوراخ کپسول از سوراخ پوست فاصله می‌گیرد — زخم بی‌خطر به‌نظر می‌رسد.
اقدام:
- هرگز نبند
- رادیوگرافی — شکستگی و قطعهٔ دندان
- آنتی‌بیوتیک پوشش‌دهندهٔ فلور دهانی
- ارجاع به جراحی دست — اغلب نیازمند شست‌وشوی جراحی و بازرسی مفصل
- آرتریت سپتیک
در هر گزش، به خشونت فکر کن
گزش انسان در کودک، یا زخم دفاعی در بزرگسال، می‌تواند نشانهٔ آزار یا خشونت خانگی باشد. در خلوت بپرس و مسیر ارجاع را بدان.
موقعیت‌های خاص
| موقعیت | نکته |
|---|---|
| زخم نافذ روی مفصل | آرتروتومی تروماتیک — تزریق سالین داخل مفصل یا CT برای تأیید · ارجاع ارتوپدی |
| زخم پوست سر | خونریزی را دست‌کم نگیر · استیپل · گالئا را ببند · به شکستگی جمجمه فکر کن |
| زخم پلک و لبه | ارجاع تخصصی — درگیری مجرای اشکی و لبهٔ پلک |
| لب (vermilion border) | تقریب دقیق لبه — یک میلی‌متر خطا دیده می‌شود |
| زخم نافذ کف پا | Pseudomonas از کف کفش · آستانهٔ پایین برای آنتی‌بیوتیک و تصویربرداری |
| High-pressure injection | اورژانس جراحی — رنگ، گریس، آب تحت فشار · زخم ورودی ناچیز، تخریب عظیم · فوراً به جراحی دست |
high-pressure injection injury
کارگری با یک سوراخ کوچک روی انگشت از تفنگ رنگ یا گریس — ظاهر بی‌خطر، نیاز به جراحی فوری.
ماده در امتداد غلاف تاندون پخش شده و نکروز وسیع می‌دهد. تأخیر = قطع انگشت.
ترخیص
آنچه بیمار باید بداند
- علائم عفونت: قرمزی فزاینده، درد بیشتر، ترشح، تب، خط قرمز
- زمان کشیدن بخیه: صورت ۵ روز · پوست سر و تنه ۷–۱۰ روز · اندام ۱۰–۱۴ روز · روی مفصل ۱۴ روز
- مراقبت از زخم و خیس نکردن اولیه
- احتمال باقی ماندن جسم خارجی، اگر مطرح است
- و در زخم دست یا نزدیک مفصل، برنامهٔ پیگیری مشخص
مستندسازی — که اغلب بعداً خوانده می‌شود
اندازه، محل دقیق، عمق · معاینهٔ عصبی و تاندونی پیش از بی‌حسی · یافته‌های کاوش · جسم خارجی (پیدا شد یا نه، و تصویربرداری) · حجم شست‌وشو · روش بستن و تعداد بخیه · وضعیت کزاز · آنتی‌بیوتیک · و توصیه‌های ترخیص
پروندهٔ زخم، شایع‌ترین پرونده‌ای است که بعداً بازبینی می‌شود.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Wound management in the emergency department — RCEM Best Practice Guideline — Royal College of Emergency Medicine (2024)
- Tetanus: guidance on the management of suspected tetanus cases and wound management — UK Health Security Agency (2024)
- Human and animal bites: antimicrobial prescribing (NG184) — NICE (2020)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. چرا باید عملکرد عصب و تاندون را پیش از تزریق بی‌حسی موضعی معاینه کرد؟
۲. در زخم دست، چرا باید زخم را در دامنهٔ کامل حرکت بررسی کرد؟
۳. مهم‌ترین عامل در پیشگیری از عفونت زخم چیست؟
۴. «fight bite» چیست و چرا خطرناک است؟
۵. در کدام زخم‌ها بستن اولیه (primary closure) توصیه نمی‌شود؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.