◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- دو راه وریدی بزرگ، گروه و کراس‌مچ، و فعال‌سازی پروتکل خونریزی در صورت ناپایداری.
- امتیاز بلاچفورد را حساب کن — صفر یا یک یعنی احتمالاً سرپایی.
- ضدانعقاد و ضدپلاکت را قطع و در صورت نیاز معکوس کن.
- اگر شواهد بیماری کبد هست: ترلی‌پرسین و آنتی‌بیوتیک پیشگیرانه را زود شروع کن.
- هدف هموگلوبین ۷ تا ۸ — تزریق آزادانه پیامد را بدتر می‌کند.
- آندوسکوپی ظرف ۲۴ ساعت؛ در ناپایداری، فوری‌تر.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- هماتمز روشن و فعال، یا ملنای همراه با بی‌ثباتی.
- فشار سیستولیک زیر ۱۰۰ یا ضربان بالای ۱۰۰ پس از احیای اولیه.
- شواهد بیماری مزمن کبد — آسیت، اسپایدر نووس، زردی، انسفالوپاتی.
- هماتوشزی همراه با بی‌ثباتی — می‌تواند منشأ فوقانی داشته باشد.
- بیمار تحت ضدانعقاد یا با اختلال انعقادی.
- خونریزی مجدد پس از آندوسکوپی.
نخستین تفکیک: واریسی یا غیرواریسی؟
این تصمیم را پیش از آندوسکوپی و بر پایهٔ بالین می‌گیری، چون درمان دارویی اولیه را عوض می‌کند.
| به نفع واریسی | به نفع غیرواریسی |
|---|---|
| شواهد بیماری مزمن کبد: آسیت، اسپایدر نووس، زردی، اریتم کف دست | سابقهٔ زخم پپتیک یا دیس‌پپسی |
| سابقهٔ الکل یا هپاتیت مزمن | مصرف NSAID یا آسپیرین |
| اسپلنومگالی، ترومبوسیتوپنی، INR بالا | استفراغ مکرر پیش از خونریزی (مالوری-وایس) |
| انسفالوپاتی | کاهش وزن و بی‌اشتهایی (بدخیمی) |
در تردید، هر دو مسیر را شروع کن
اگر شواهد بیماری کبد هست و خونریزی قابل توجه است، ترلی‌پرسین و آنتی‌بیوتیک را شروع کن. اگر آندوسکوپی بعداً منشأ غیرواریسی نشان داد، هزینهٔ این کار ناچیز است؛ عکسش نه.
احیای اولیه
- دو راه وریدی بزرگ؛ گروه و کراس‌مچ؛ فعال‌سازی پروتکل خونریزی ماسیو در بیمار ناپایدار.
- آزمایش‌ها: شمارش، انعقاد، عملکرد کبد و کلیه، گروه خون، گاز وریدی با لاکتات.
- احیای حجمی هدفمند — نه بولوس‌های بزرگ کریستالوئید.
- محافظت از راه هوایی در هماتمز شدید یا کاهش هوشیاری — آستانه را پایین بگیر؛ آسپیراسیون خون، علت شایع مرگ است.
آستانهٔ تزریق: ۷ تا ۸، نه بیشتر
راهبرد محدود (هدف هموگلوبین ۷، یا ۸ در بیماری قلبی-عروقی) بقای بهتری نشان داده است. تزریق آزادانه فشار پورت را بالا می‌برد و خونریزی مجدد را بیشتر می‌کند.
استثنا: خونریزی ماسیو فعال با بی‌ثباتی — آنجا بر پایهٔ وضعیت بالینی تزریق کن، نه عدد.
اصلاح انعقاد
- ضدانعقاد و ضدپلاکت را قطع کن؛ تصمیم دربارهٔ معکوس‌سازی را با شدت خونریزی و اندیکاسیون اولیه بسنج.
- وارفارین: ویتامین K و کنسانترهٔ کمپلکس پروترومبین در خونریزی شدید.
- DOAC: معکوس‌کنندهٔ اختصاصی در صورت دسترسی.
- پلاکت: در خونریزی فعال و پلاکت زیر ۵۰.
- در سیروز، INR بالا لزوماً به‌معنای خونریزی‌دهندگی نیست و اصلاح کورکورانهٔ آن توصیه نمی‌شود.
ترانگزامیک اسید نده
در کارآزمایی بزرگ خونریزی گوارشی، سودی بر مرگ‌ومیر نداشت و با افزایش عوارض ترومبوتیک همراه بود. برخلاف تروما، اینجا جایی ندارد.
امتیاز بلاچفورد — چه کسی لازم نیست بستری شود
گلاسکو-بلاچفورد از متغیرهای بالینی و آزمایشگاهی پیش از آندوسکوپی محاسبه می‌شود: اوره · هموگلوبین · فشار سیستولیک · ضربان قلب · ملنا · سنکوپ · بیماری کبد · نارسایی قلب.
| امتیاز | معنی |
|---|---|
| ۰ (و در برخی پروتکل‌ها تا ۱) | خطر بسیار پایین؛ آندوسکوپی سرپایی قابل بررسی است |
| بالاتر | بستری و آندوسکوپی طبق مسیر استاندارد |
راکال پس از آندوسکوپی محاسبه می‌شود و برای پیش‌بینی خونریزی مجدد و مرگ‌ومیر کاربرد دارد.
درمان دارویی
غیرواریسی
- مهارکنندهٔ پمپ پروتون: تجویز پیش از آندوسکوپی روتین توصیه نمی‌شود و جایگزین آندوسکوپی به‌موقع نیست. پس از آندوسکوپی و در زخم پرخطر، انفوزیون با دوز بالا.
- درمان هلیکوباکتر پیلوری پس از پایدار شدن.
واریسی
| دارو | نکته |
|---|---|
| ترلی‌پرسین (یا اکتروتاید) | فشار پورت را کم می‌کند؛ پیش از آندوسکوپی شروع کن |
| آنتی‌بیوتیک پیشگیرانه | مرگ‌ومیر را مستقلاً کم می‌کند — شایع‌ترین قلم فراموش‌شده |
| لاکتولوز | پیشگیری از انسفالوپاتی |
آندوسکوپی
| وضعیت | زمان |
|---|---|
| بیمار ناپایدار با خونریزی فعال | فوری، پس از احیا |
| بقیهٔ بیماران بستری | ظرف ۲۴ ساعت |
| بلاچفورد صفر و پایدار | سرپایی |
وقتی خونریزی بند نمی‌آید
| گام | اقدام |
|---|---|
| ۱ | آندوسکوپی مجدد |
| ۲ — واریسی | تامپوناد با بالون (سنگستاکن یا مینه‌سوتا) به‌عنوان پل موقت، سپس TIPS |
| ۲ — غیرواریسی | آمبولیزاسیون با رادیولوژی مداخله‌ای |
| ۳ | جراحی |
تامپوناد با بالون، پل است نه درمان
فقط در بیمار لوله‌گذاری‌شده، توسط فرد آموزش‌دیده، و برای حداکثر ۲۴ ساعت. خطرهایش جدی است: پارگی مری، نکروز فشاری، آسپیراسیون. از همان لحظهٔ گذاشتن، مسیر TIPS را فعال کن.
پیش از ترخیص
- علت و یافتهٔ آندوسکوپی مستند شود.
- تصمیم دربارهٔ ضدانعقاد و ضدپلاکت: کِی و با چه شرایطی از سر گرفته شود — این را مکتوب بنویس، وگرنه گم می‌شود.
- NSAID را قطع یا جایگزین کن؛ در صورت لزوم محافظت معده.
- درمان هلیکوباکتر و پیگیری آندوسکوپی در صورت اندیکاسیون.
- در سیروز: پیشگیری ثانویه با بتابلوکر غیرانتخابی و برنامهٔ بستن واریس‌ها؛ و ارجاع به کبد.
- شبکهٔ ایمنی مکتوب.
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Acute upper gastrointestinal bleeding in over 16s: management (CG141) — NICE (2016)
- UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients — BSG / Gut (2015)
- Transfusion Strategies for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding, NEJM — NEJM (2013)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- NICE CG141 — Acute upper GI bleeding
- Transfusion Strategies for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding, NEJM 2013
- Effects of a high-dose tranexamic acid on death in GI bleeding (HALT-IT), Lancet 2020
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. در خونریزی گوارشی فوقانی حاد، آستانهٔ تزریق خون چیست؟
۲. بیمار سیروتیک با هماتمز. کدام دو دارو باید پیش از آندوسکوپی شروع شوند؟
۳. امتیاز گلاسکو-بلاچفورد صفر در بیمار پایدار چه معنایی دارد؟
۴. در خونریزی واریسی، پس از تثبیت اولیه، درمان قطعی چیست؟
۵. در خونریزی گوارشی فوقانی در بیمار تحت ضدانعقاد یا ضدپلاکت، رویکرد چیست؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.