◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- سونوگرافی کنار تخت، همین حالا — قطر آئورت را ببین.
- تماس فوری با جراحی عروق — موازی با احیا، نه پس از آن.
- دو دسترسی وریدی بزرگ · گروه و کراس‌مچ · فعال‌سازی پروتکل خونریزی ماسیو.
- permissive hypotension — سیستولی حدود ۸۰–۹۰ یا هوشیاری حفظ‌شده.
- مایع زیاد نده — لختهٔ مهارکننده را می‌شوید.
- بیمار ناپایدار مستقیم به اتاق عمل، نه به CT.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- سالمند با درد شکم یا کمر و افت فشار.
- تودهٔ ضربان‌دار در شکم.
- «کولیک کلیوی» در بیمار بالای ۵۰ سال بدون سابقهٔ سنگ.
- سنکوپ با درد شکم.
- خونریزی گوارشی در بیمار با گرافت آئورت — فیستول آئورتو-انتریک.
- درد شدید و مداوم با آنوریسم شناخته‌شده — پارگی قریب‌الوقوع.
چرا از دست می‌رود
تابلو کلاسیک، در اقلیت بیماران دیده می‌شود
سه‌گانهٔ کلاسیک — درد شکم + افت فشار + تودهٔ ضربان‌دار — در کمتر از نیمی از بیماران کامل است.
آنچه بیمار واقعاً با آن می‌آید:
- درد پهلو → تشخیص «کولیک کلیوی»
- کمردرد → تشخیص «کشیدگی عضلانی»
- سنکوپ → تشخیص «افت فشار وضعیتی»
- درد ران یا کشاله → تشخیص «نوروپاتی»
- گیجی در سالمند → تشخیص «عفونت ادراری»
و در همهٔ این‌ها، بیمار با تشخیص اشتباه ترخیص می‌شود.
قاعدهٔ عملی که جان نجات می‌دهد
اولین حملهٔ «کولیک کلیوی» در بیمار بالای ۵۰ سال، تا سونوگرافی آئورت انجام نشده، کولیک کلیوی نیست.
AAA پاره‌شده می‌تواند هماچوری میکروسکوپی هم بدهد — و بیمار را بی‌قرار و در حال پیچ‌وتاب کند، دقیقاً مثل سنگ.
عوامل خطر
سن بالا · مرد · سیگار (قوی‌ترین عامل قابل‌تعدیل) · سابقهٔ خانوادگی · فشار خون بالا · بیماری عروق محیطی · COPD · هیپرلیپیدمی · بیماری بافت همبند (مارفان، اهلرز-دانلوس)
در زنان، کمتر شایع ولی پرخطرتر
AAA در زنان کمتر رخ می‌دهد، ولی در قطر کمتری پاره می‌شود و پیامدش بدتر است — به همین دلیل آستانهٔ ترمیم در زنان معمولاً پایین‌تر در نظر گرفته می‌شود.
تشخیص کنار تخت
سونوگرافی — ۳۰ ثانیه، و تغییردهندهٔ تصمیم
پروب منحنی، مقطع عرضی از زیر گزیفوئید تا دوشاخه شدن.
قطر خارجی تا خارجی، عمود بر محور آئورت.
قطر بیش از ۳ سانتی‌متر = آنوریسم.
- حساسیت بسیار بالا برای وجود آنوریسم
- پارگی را به‌خوبی نشان نمی‌دهد (خون در رتروپریتوئن دیده نمی‌شود)
- اما در بیمار سالمند ناپایدار با درد شکم، دیدن یک آئورت گشاد کافی است تا بیمار به اتاق عمل برود
- گاز روده می‌تواند دید را مختل کند — با فشار ملایم و تغییر زاویه، و از پهلو تلاش کن
سونوگرافی طبیعی در بیمار پرخطر
اگر آئورت را ندیدی (نه اینکه طبیعی دیدی)، تشخیص رد نشده است.
و دیسکسیون آئورت می‌تواند بدون اتساع باشد — دیسکسیون آئورت.
مدیریت پارگی
چهار کار هم‌زمان، در دقیقهٔ اول
۱. تماس فوری با جراحی عروق — موازی با احیا، نه پس از آن. و اگر مرکزت جراحی عروق ندارد، همین حالا مسیر انتقال را فعال کن.
۲. دو دسترسی وریدی بزرگ · گروه و کراس‌مچ · فعال‌سازی پروتکل خونریزی ماسیو (انتقال خون ماسیو)
۳. permissive hypotension — هدف سیستولی حدود ۸۰–۹۰ یا حفظ هوشیاری
۴. مسکن — درد شدید است؛ و درد، فشار را بالا می‌برد
مایع زیاد، بیمار را می‌کُشد
پارگی اغلب ابتدا در رتروپریتوئن مهار (contained) می‌شود — و همین مهار، بیمار را تا رسیدن به اتاق عمل زنده نگه می‌دارد.
بالا بردن فشار با مایع فراوان، لختهٔ مهارکننده را می‌شوید → پارگی آزاد و مرگ فوری.
خون بده، نه کریستالوئید — و فقط به‌اندازه‌ای که بیمار هوشیار بماند.
و بیمار را گرم نگه دار
هیپوترمی، اسیدوز، کوآگولوپاتی — همان تریاد مرگ تروما، اینجا هم صادق است.
CT — فقط برای بیمار پایدار
| بیمار | مسیر |
|---|---|
| ناپایدار | مستقیم به اتاق عمل |
| پاسخ‌دهندهٔ گذرا | تصمیم فردی · آستانهٔ پایین برای اتاق عمل |
| پایدار | CT آنژیوگرافی — برای تأیید، و برای تصمیم بین EVAR و جراحی باز |
EVAR در پارگی
در مراکزی که آماده‌اند، ترمیم اندوواسکولار (EVAR) گزینه‌ای است که در برخی بیماران پیامد بهتری دارد — ولی نیازمند CT، تیم آماده، و آناتومی مناسب است.
تصمیم با جراح عروق است؛ آنچه به اورژانس مربوط می‌شود، سرعت تماس و احیای درست است.
آنوریسم علامت‌دار بدون پارگی
درد با آنوریسم شناخته‌شده = پارگی قریب‌الوقوع
بیماری با AAA شناخته‌شده که درد تازه و مداوم دارد — حتی اگر پایدار باشد و CT پارگی نشان ندهد — در خطر پارگی قریب‌الوقوع است.
این یک اورژانس جراحی است، نه یک پیگیری سرپایی. بستری و تماس با جراحی عروق.
یافتهٔ اتفاقی در بیمار بدون علامت
اندازه، تصمیم را می‌سازد
| قطر | رویکرد معمول |
|---|---|
| زیر ۴ سانتی‌متر | پایش دوره‌ای با سونوگرافی |
| ۴ تا ۵٫۵ سانتی‌متر | پایش با فواصل کوتاه‌تر |
| ۵٫۵ سانتی‌متر یا بیشتر | ارجاع برای ترمیم انتخابی |
| رشد سریع | ارجاع، صرف‌نظر از قطر |
| علامت‌دار | فوری — صرف‌نظر از قطر |
زیر آستانه، خطر جراحی از خطر پارگی بیشتر است.
و در همه: ترک سیگار، کنترل فشار خون، و استاتین — این‌ها هم خطر پارگی و هم خطر قلبی-عروقی را کم می‌کنند.
در ترخیص بیمار با یافتهٔ اتفاقی
- ارجاع مکتوب به جراحی عروق با ذکر قطر
- توضیح علائم هشدار به بیمار: درد تازهٔ شکم یا کمر، غش
- ترک سیگار — مؤثرترین مداخله
- و در بستگان درجهٔ یک، غربالگری را مطرح کن
دو سناریوی فراموش‌شده
۱. فیستول آئورتو-انتریک
در بیمار با گرافت آئورت و خونریزی گوارشی:
گرافت به دوازدهه فرسایش پیدا کرده. تابلو کلاسیک: یک خونریزی هشداردهندهٔ کوچک (herald bleed) و سپس خونریزی ماسیو ساعت‌ها تا روزها بعد.
CT آنژیوگرافی و تماس فوری با جراحی عروق — و آندوسکوپی فقط با آگاهی از این احتمال.
مرگ‌ومیر بسیار بالاست و تشخیص اغلب پس از خونریزی دوم گذاشته می‌شود.
۲. آنوریسم التهابی و عفونی (mycotic)
آنوریسم التهابی: درد مزمن، کاهش وزن، ESR بالا, و گاهی هیدرونفروز از درگیری حالب.
آنوریسم عفونی (mycotic): تب، درد شکم یا کمر، کشت خون مثبت — اغلب سالمونلا یا استاف. رشد سریع و خطر پارگی بالا.
در بیمار با تب و درد کمر و کشت خون مثبت، به آئورت فکر کن — نه فقط به دیسکیت.
خلاصهٔ تصمیم
در سالمند با درد شکم یا کمر
۱. آیا ناپایدار است؟ → سونوگرافی کنار تخت، تماس با جراحی عروق، اتاق عمل
۲. آیا پایدار ولی مشکوک است؟ → سونوگرافی، سپس CT آنژیوگرافی
۳. آیا تشخیص «کولیک کلیوی» گذاشته‌ای و بیمار بالای ۵۰ سال است؟ → آئورت را ببین، سپس ترخیص کن
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- Abdominal aortic aneurysm: diagnosis and management (NG156) — NICE (2020)
- ESVS Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-Iliac Artery Aneurysms — European Society for Vascular Surgery (2024)
- IMPROVE trial: endovascular versus open repair of ruptured AAA — BMJ (2017)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
- NICE NG156 — Abdominal aortic aneurysm
- ESVS — AAA Guidelines
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. مرد ۷۰ ساله با درد پهلو، هماچوری میکروسکوپی و فشار ۹۰. تشخیص اولیهٔ «کولیک کلیوی» چه خطری دارد؟
۲. در بیمار ناپایدار با شک قوی به AAA پاره‌شده، مقصد بعدی کجاست؟
۳. هدف فشار خون پیش از کنترل جراحی در AAA پاره‌شده چیست؟
۴. در بیمار با سابقهٔ ترمیم آئورت و خونریزی گوارشی، چه تشخیصی باید در نظر گرفت؟
۵. در بیمار پایدار با AAA بدون علامت، معیار معمول ارجاع برای ترمیم انتخابی چیست؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.