◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- آسپیراسیون مفصل، پیش از اولین دوز آنتی‌بیوتیک (مگر بیمار سپتیک باشد).
- مایع را بفرست: شمارش سلولی و افتراقی، گرم، کشت، و کریستال.
- کشت خون در همهٔ بیماران.
- مفصل مصنوعی = مستقیم با ارتوپدی تماس بگیر؛ خودت آسپیره نکن.
- تخلیهٔ جراحی (washout) درمان قطعی است، نه آنتی‌بیوتیک تنها.
- کریستال و عفونت می‌توانند هم‌زمان باشند — دیدن کریستال، عفونت را رد نمی‌کند.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- تب و توکسیسیته سیستمیک با مفصل حاد.
- ناتوانی کامل در تحمل وزن یا حرکت دادن مفصل.
- مفصل مصنوعی با درد یا تورم تازه.
- درگیری چند مفصل در بیمار با سرکوب ایمنی.
- کودک با تب، امتناع از راه رفتن، و درد لگن.
- بیمار دیابتی، تزریقی، یا تحت درمان بیولوژیک.
اصل حاکم
مفصل حاد داغ، تا خلاف آن ثابت نشود سپتیک است
غضروف مفصلی ظرف روزها تخریب می‌شود — و این آسیب برگشت‌ناپذیر است.
مرگ‌ومیر آرتریت سپتیک در بزرگسالان قابل‌توجه است، و در بازماندگان، اختلال عملکرد دائمی شایع.
پس آستانهٔ آسپیراسیون را پایین بگیر.
تشخیص افتراقی مفصل حاد
| تشخیص | سرنخ |
|---|---|
| آرتریت سپتیک | تب · توکسیسیته · ناتوانی کامل از حرکت دادن مفصل · تک‌مفصلی |
| نقرس (gout) | شست پا (podagra) · حملات قبلی · کریستال سوزنی با دوشکستی منفی |
| شبه‌نقرس (pseudogout) | زانو و مچ · سالمند · chondrocalcinosis در رادیوگرافی |
| آرتریت واکنشی | پس از عفونت گوارشی یا ادراری-تناسلی |
| آرتریت روماتوئید یا بیماری التهابی | چندمفصلی، تقارن، سابقه |
| هموآرتروز | ضدانعقاد، هموفیلی، تروما |
| تروما و شکستگی داخل مفصلی | سازوکار |
| سلولیت و بورسیت | حرکت غیرفعال مفصل حفظ شده |
یک آزمون بالینی ساده
در آرتریت سپتیک، بیمار معمولاً اجازه نمی‌دهد مفصل را حتی کمی غیرفعال حرکت دهی.
در سلولیت یا بورسیت، حرکت غیرفعال محدود ولی ممکن است.
عوامل خطر
سن بالا · دیابت · آرتریت روماتوئید (و هر بیماری مفصلی زمینه‌ای) · مفصل مصنوعی · مصرف تزریقی مواد · سرکوب ایمنی و درمان بیولوژیک · تزریق داخل مفصلی اخیر · زخم یا سلولیت مجاور · بیماری سلول داسی · سوءمصرف الکل
در بیمار روماتوئید، تشخیص دشوارتر و خطر بالاتر است
مفصل ملتهب در بیمار RA به‌راحتی به «شعله‌ور شدن» نسبت داده می‌شود — و بیمار اغلب تحت درمان بیولوژیک است، یعنی هم خطر عفونت بیشتر و هم پاسخ التهابی سرکوب‌شده (تب و CRP ممکن است فریبنده باشند).
آسپیراسیون مفصل
پیش از آنتی‌بیوتیک
یک دوز آنتی‌بیوتیک می‌تواند کشت را منفی کند — و بیمار را برای هفته‌ها روی درمان تجربی بگذارد، بدون آنکه ارگانیسم و حساسیتش شناخته شود.
استثنا: بیمار سپتیک و ناپایدار. آنجا سپسیس اولویت دارد؛ کشت خون بگیر و آنتی‌بیوتیک را شروع کن.
مفصل مصنوعی را خودت آسپیره نکن
در شک به prosthetic joint infection:
- با ارتوپدی تماس بگیر — نمونه‌گیری اغلب در شرایط کنترل‌شده انجام می‌شود
- آنتی‌بیوتیک تجربی را شروع نکن مگر بیمار سپتیک باشد — کشت‌ها را می‌سوزاند
- تصمیم دربارهٔ نگه داشتن یا تعویض پروتز به کشت‌های درست بستگی دارد
تفسیر مایع مفصلی
| طبیعی | التهابی غیرعفونی | سپتیک | |
|---|---|---|---|
| ظاهر | شفاف، زرد کم‌رنگ | کدر | کدر یا چرکی |
| شمارش گلبول سفید | کمتر از ۲۰۰ | ۲۰۰۰ تا ۵۰۰۰۰ | معمولاً بیش از ۵۰۰۰۰ |
| درصد نوتروفیل | کمتر از ۲۵٪ | متغیر | بیش از ۷۵–۹۰٪ |
| گرم | منفی | منفی | مثبت در حدود نیمی از موارد |
| کشت | منفی | منفی | مثبت |
| کریستال | ندارد | ممکن است | ممکن است هم‌زمان باشد |
هیچ عدد قطعی وجود ندارد
- گرم منفی، عفونت را رد نمی‌کند (حساسیت حدود ۵۰٪)
- شمارش کمتر از ۵۰ هزار، عفونت را رد نمی‌کند — به‌ویژه در مفصل مصنوعی، بیمار سرکوب‌شدهٔ ایمنی، و عفونت گنوکوکی
- وجود کریستال، عفونت را رد نمی‌کند
- کشت مایع مفصلی در گنوکوک اغلب منفی است
تصمیم، بالینی است. در شک، درمان کن.
در شک به گنوکوک، نمونهٔ مخاطی هم بگیر
Neisseria gonorrhoeae در جوان فعال از نظر جنسی: tenosynovitis مهاجر، ضایعات پوستی پوسچولار، و پلی‌آرترالژی.
کشت مایع مفصلی اغلب منفی است؛ سواب یا PCR از مجرا، حلق، رکتوم و دهانهٔ رحم بازده بهتری دارد.
آزمایش و تصویربرداری
| اقدام | نکته |
|---|---|
| کشت خون | در همه — در حدود نیمی از موارد مثبت |
| شمارش کامل، CRP، ESR | طبیعی بودن CRP، عفونت را رد نمی‌کند |
| اوریک اسید | در حملهٔ حاد نقرس اغلب طبیعی یا پایین است — کمک‌کننده نیست |
| رادیوگرافی | اغلب در فاز حاد طبیعی · برای chondrocalcinosis، تخریب، جسم خارجی، شکستگی |
| سونوگرافی | تأیید افیوژن و هدایت آسپیراسیون — به‌ویژه در لگن و شانه |
| MRI | در شک به استئومیلیت، آبسهٔ عمیق، یا درگیری لگن |
درمان
دو ستون: تخلیه و آنتی‌بیوتیک
۱. تخلیهٔ مفصل — درمان قطعی
washout جراحی (آرتروسکوپیک یا باز) توسط ارتوپدی. در برخی مفاصل و موارد منتخب، آسپیراسیون مکرر گزینه است — ولی تصمیم با ارتوپد.
آنتی‌بیوتیک به‌تنهایی کافی نیست — چرک تحت فشار در یک فضای بسته، غضروف را از بین می‌برد.
۲. آنتی‌بیوتیک وریدی
پس از نمونه‌گیری، تجربی شروع کن و سپس بر پایهٔ کشت تنظیم کن:
- پوشش S. aureus (و MRSA بسته به اپیدمیولوژی محلی و عوامل خطر بیمار)
- در مصرف‌کنندهٔ تزریقی و بیمار بیمارستانی، پوشش گسترده‌تر
- در شک به گنوکوک، رژیم متفاوت
- مدت درمان معمولاً هفته‌ها، با تصمیم عفونی و ارتوپدی
طبق پروتکل آنتی‌بیوتیک مرکز خود عمل کن — الگوی مقاومت، منطقه‌ای است.
و همراه
- بی‌حرکتی نسبی و مسکن در فاز حاد، سپس فیزیوتراپی زودهنگام — مفصل بی‌حرکت، سفت می‌شود
- منبع اولیه را بگرد: اندوکاردیت (اندوکاردیت)، زخم، عفونت پوستی، محل تزریق
- تیم عفونی را درگیر کن
کودکان
Kocher criteria — برای لگن
در کودک با درد لگن و امتناع از تحمل وزن:
۱. تب بیش از ۳۸٫۵ ۲. عدم تحمل وزن ۳. ESR بالا ۴. WBC بالا
هرچه موارد بیشتر، احتمال آرتریت سپتیک (در برابر transient synovitis) بیشتر.
اما قطعی نیست — با احتمال متوسط تا بالا، سونوگرافی و آسپیراسیون زیر هدایت تصویر لازم است.
لگن کودک، یک مفصل پرخطر است
عمیق است (معاینه فریبنده)، و تأخیر می‌تواند نکروز آواسکولار سر فمور بدهد.
و در نوزاد و شیرخوار، تابلو می‌تواند فقط بی‌قراری، امتناع از حرکت دادن اندام (pseudoparalysis)، و بی‌اشتهایی باشد — بدون تب.
در هر کودک با امتناع از راه رفتن، به استئومیلیت هم فکر کن.
و در پایان
سه چیزی که نباید فراموش شود
۱. آسپیراسیون پیش از آنتی‌بیوتیک (مگر بیمار سپتیک)
۲. مفصل مصنوعی = تماس با ارتوپدی، نه آسپیراسیون کور
۳. کریستال و عفونت می‌توانند هم‌زمان باشند
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- BSR and BHPR guideline for management of the hot swollen joint in adults — British Society for Rheumatology (2023)
- BOAST: Diagnosis and management of prosthetic joint infection — British Orthopaedic Association (2022)
- Kocher MS et al. Differentiating septic arthritis from transient synovitis of the hip in children — Journal of Bone and Joint Surgery (1999)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. در مفصل حاد داغ و متورم، ترتیب درست اقدام چیست؟
۲. در مایع مفصلی، دیدن کریستال اورات، آرتریت سپتیک را رد می‌کند؟
۳. در شک به عفونت مفصل مصنوعی (prosthetic joint infection)، چه کاری نباید کرد؟
۴. شایع‌ترین ارگانیسم عامل آرتریت سپتیک در بزرگسالان کدام است؟
۵. کودک ۶ ساله با تب، امتناع از تحمل وزن، و درد لگن. کدام ابزار کمک می‌کند؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.