اهداف یادگیری
- شوک را بر پایهٔ پرفیوژن بافتی تعریف کنی، نه بر پایهٔ فشار خون.
- چهار نوع شوک را با معاینه و اکوی کنار تخت از هم تفکیک کنی.
- پاسخ‌دهی به مایع را با شاخص‌های پویا ارزیابی کنی و بدانی کِی مایع را قطع کنی.
- وازوپرسور و اینوتروپ مناسب هر نوع شوک را انتخاب و توجیه کنی.
- اهداف پایان احیا را نام ببری و محدودیت هرکدام را بشناسی.
◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- نوع شوک را زود تعیین کن — درمان‌ها متضادند.
- سونوگرافی کنار تخت: قلب، ریه، IVC، شکم.
- لاکتات و پرفیوژن را دنبال کن، نه فقط فشار.
- در شوک کاردیوژنیک، مایع می‌تواند کشنده باشد.
- وازوپرسور را به تعویق نینداز — از راه محیطی مطمئن هم می‌توان شروع کرد.
- منبع را کنترل کن — خونریزی، عفونت، انسداد.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- لاکتات بالا و رو به افزایش با وجود احیا.
- فشار طبیعی با پرفیوژن بد — شوک جبران‌شده.
- اتساع ورید گردن با هیپوتانسیون — تامپوناد، پنوموتوراکس فشارنده، PE بزرگ.
- پاسخ ندادن به مایع و وازوپرسور — علت را بازنگری کن.
- برون‌ده ادراری کم و اختلال هوشیاری پیش‌رونده.
۱. شوک چیست — و چه چیزی نیست
شوک یعنی اکسیژن‌رسانی به بافت کمتر از نیاز متابولیک آن است. همین. نه فشار خون، نه ضربان قلب، نه هیچ عدد منفردی.
اکسیژن‌رسانی (DO₂) = برون‌ده قلبی × محتوای اکسیژن خون
برون‌ده قلبی = ضربان × حجم ضربه‌ای، و حجم ضربه‌ای به سه چیز وابسته است: پیش‌بار، پس‌بار، انقباض‌پذیری. هر شوکی، اختلال در دست‌کم یکی از این‌هاست.
افت فشار، نشانهٔ دیررس است
بدن جوان می‌تواند تا از دست دادن ۳۰ درصد حجم خون، فشار سیستولیک را نرمال نگه دارد. وقتی فشار افتاد، ذخیره تمام شده است. به همین دلیل باید شوک را پیش از افت فشار دید.
نشانه‌هایی که زودتر از فشار خبر می‌دهند
| نشانه | چه می‌گوید |
|---|---|
| تاکی‌کاردی و تاکی‌پنه | نخستین پاسخ جبرانی؛ در بتابلوکر و سالمند پنهان می‌شود |
| پرشدگی مویرگی > ۳ ثانیه | ساده، تکرارپذیر، و معتبر |
| موتلینگ زانو | هرچه بالاتر برود، پرفیوژن بدتر |
| اختلال هوشیاری تازه | پرفیوژن مغزی افت کرده است |
| برون‌ده ادراری < ۰٫۵ mL/kg/h | پرفیوژن کلیوی |
| لاکتات بالا | متابولیسم بی‌هوازی یا پاکسازی مختل |
| شاخص شوک > ۰٫۹ (HR ÷ SBP) | پیش‌بین خوبِ نیاز به احیای تهاجمی |
لاکتات بالا همیشه به‌معنای هیپوپرفیوژن نیست
نوع A از هیپوکسی بافتی می‌آید — شوک، ایسکمی مزانتر، هیپوکسی شدید. نوع B بدون هیپوپرفیوژن است — نارسایی کبد، متفورمین، سالبوتامول با دوز بالا، آدرنالین، تشنج، بدخیمی، تیامین پایین. عدد منفرد را تفسیر نکن؛ روند لاکتات مهم‌تر از خودِ آن است.
۲. چهار نوع شوک — و چطور در سه دقیقه تفکیکشان کنی
| نوع | مکانیسم | پوست | وریدهای گردن | نمونه‌ها |
|---|---|---|---|---|
| هیپوولمیک | افت پیش‌بار | سرد، مرطوب | خالی | خونریزی، اسهال، سوختگی، DKA |
| کاردیوژنیک | افت انقباض‌پذیری | سرد، مرطوب | متسع | انفارکتوس وسیع، میوکاردیت، آریتمی |
| انسدادی | مانع مکانیکی | سرد | متسع | PE ماسیو، تامپوناد، پنوموتوراکس فشارنده |
| توزیعی | افت مقاومت عروقی | گرم (در ابتدا) | خالی | سپسیس، آنافیلاکسی، نوروژنیک، نارسایی آدرنال |
شوک‌ها ترکیب می‌شوند
بیمار سپتیکِ دهیدره، هم توزیعی است هم هیپوولمیک — و اگر کاردیومیوپاتی سپتیک پیدا کند، کاردیوژنیک هم می‌شود. یک برچسب نزن و تمام نکن؛ هر چند دقیقه دوباره ارزیابی کن.
اکوی کنار تخت — سریع‌ترین راه تفکیک
رویکرد RUSH: «پمپ، مخزن، لوله‌ها».
| چه ببینی | کجا | تفسیر |
|---|---|---|
| انقباض‌پذیری بطن چپ | پاراسترنال/آپیکال | ضعیف → کاردیوژنیک |
| اتساع بطن راست، علامت D | پاراسترنال کوتاه‌محور | → PE ماسیو |
| مایع پریکارد + کلاپس دهلیز راست | ساب‌کوستال | → تامپوناد |
| بطن کوچک و «بوسنده» | آپیکال | → هیپوولمی شدید |
| IVC جمع‌شونده | ساب‌کوستال | پیش‌بار پایین |
| نبودِ لغزش ریوی | قدام قفسهٔ سینه | → پنوموتوراکس |
| مایع آزاد شکم | FAST | → خونریزی |
۳. احیا — بر پایهٔ مکانیسم، نه بر پایهٔ عادت
مایع: فقط وقتی پاسخ‌دهنده است
تقریباً نیمی از بیماران بدحال به بولوس مایع پاسخ نمی‌دهند. مایع دادن به بیمار غیرپاسخ‌دهنده یعنی ادم بدون سود.
| شاخص پویا | چطور | آستانه |
|---|---|---|
| بالا بردن غیرفعال پا | بدن را از نیم‌نشسته به خوابیده با پای بالا ببر | افزایش > ۱۰٪ در برون‌ده قلبی |
| تغییرات حجم ضربه‌ای | در بیمار لوله‌گذاری‌شده، ریتم سینوسی، Vt ≥ 8 mL/kg | > ۱۲٪ |
| بولوس آزمایشی | ۲۵۰ میلی‌لیتر طی ۵ تا ۱۰ دقیقه | بهبود پرفیوژن؟ |
شاخص‌هایی که کار نمی‌کنند: CVP، اندازه‌گیری منفرد IVC، فشار وج، برون‌ده ادراری لحظه‌ای.
وازوپرسور و اینوتروپ
| نوع شوک | خط اول | افزودنی |
|---|---|---|
| توزیعی (سپتیک) | نورآدرنالین | وازوپرسین، سپس آدرنالین؛ هیدروکورتیزون در مقاوم |
| آنافیلاکتیک | آدرنالین عضلانی، سپس انفوزیون | مایع تهاجمی؛ گلوکاگون در بیمار بتابلوکری |
| کاردیوژنیک | نورآدرنالین برای فشار پرفیوژن | دوبوتامین برای برون‌ده؛ حمایت مکانیکی |
| انسدادی | نورآدرنالین به‌عنوان پل | رفع انسداد: ترومبولیز، پریکاردیوسنتز، توراکوستومی |
| هیپوولمیک | خون یا مایع | وازوپرسور فقط پل موقت است، نه درمان |
وازوپرسور را زود شروع کن، نه دیر
تأخیر در شروع نورآدرنالین به امید «شاید مایع جواب بدهد»، مدت هیپوپرفیوژن را طولانی می‌کند. شروع از یک راه وریدی محیطیِ بزرگ و مطمئن، برای مدت کوتاه و با پایش محل تزریق، پذیرفته شده است.
هدف فشار
MAP ≥ ۶۵ میلی‌متر جیوه نقطهٔ شروع است. در بیمار با فشار خون مزمن کنترل‌نشده یا افزایش فشار داخل جمجمه، هدف بالاتر منطقی است. در خونریزی فعالِ کنترل‌نشده، هدف پایین‌تر («احیای با فشار مجاز پایین») تا کنترل جراحی خونریزی.
۴. چه چیزی را درمان می‌کنی؟
سه سؤالی که هر ده دقیقه بپرس
- پرفیوژن بهتر شده؟ پوست، هوشیاری، ادرار، لاکتات.
- هنوز پاسخ‌دهنده به مایع است؟ اگر نه، مایع را قطع کن.
- علت را درمان کرده‌ام؟ خونریزی که بند نیامده، آبسه‌ای که تخلیه نشده و لختهٔ ریوی که برداشته نشده، با هیچ دوز وازوپرسوری جبران نمی‌شود.
اهداف پایان احیا و محدودیت هرکدام
| هدف | محدودیت |
|---|---|
| MAP ≥ ۶۵ | فشار نرمال، پرفیوژن نرمال را تضمین نمی‌کند |
| پاکسازی لاکتات | در نارسایی کبد و لاکتات نوع B گمراه‌کننده است |
| برون‌ده ادراری | در AKI برقرار بی‌فایده است |
| پرشدگی مویرگی و موتلینگ | ساده و در دسترس؛ کمتر از آنچه باید استفاده می‌شود |
| اشباع اکسیژن ورید مرکزی | نیاز به راه مرکزی؛ در سپسیس می‌تواند کاذب نرمال باشد |
هیچ‌کدام به‌تنهایی کافی نیست. ترکیبشان را ببین و روند را دنبال کن.
۵. خطاهای شایع
- منتظر افت فشار ماندن. شوک جبران‌شده را با تاکی‌کاردی، تاکی‌پنه و لاکتات پیدا کن.
- بولوس بعدی به‌عنوان پاسخ پیش‌فرض. بدون ارزیابی پویا، مایع می‌تواند آسیب بزند.
- یک برچسب زدن. شوک‌ها ترکیبی‌اند و در طول زمان عوض می‌شوند.
- فراموش کردن علت. درمان حمایتی، جایگزین کنترل کانون یا رفع انسداد نیست.
- تأخیر در بالا بردن سطح مراقبت. تماس با ICU وقتی ارزش دارد که بیمار هنوز قابل انتقال است.
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. تعریف فیزیولوژیک شوک کدام است؟
۲. مرد ۶۸ ساله با افت فشار، وریدهای گردنی متسع، صداهای قلبی خفیف و پالس پارادوکس. محتمل‌ترین نوع شوک کدام است؟
۳. کدام شاخص برای تصمیم‌گیری دربارهٔ ادامهٔ بولوس مایع معتبرتر است؟
۴. در شوک کاردیوژنیک با فشار ۸۰/۵۰ و ادم ریوی، کدام رویکرد دارویی منطقی‌تر است؟
۵. در شوک توزیعی ناشی از سپسیس، پس از احیای کافی با مایع، گام بعدی چیست؟
منابع و گایدلاین‌ها ۲
- Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines — SCCM / ESICM (2026)
- Consensus on circulatory shock and haemodynamic monitoring — ESICM (2023)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- Circulatory Shock, NEJM 2013 (Vincent & De Backer)
- Marino's The ICU Book, 4th ed — Hemodynamic Monitoring
- Rosen's Emergency Medicine, 10th ed — Shock