◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- بیمار را بنشان با پاهای آویزان — بلافاصله کار تنفسی را کم می‌کند.
- اکسیژن تا هدف ۹۴ تا ۹۸٪.
- اگر دیسترس شدید است: CPAP یا NIV همین حالا — منتظر گاز خون نمان.
- در فشار بالا با ادم ریوی: نیترات زودهنگام و با دوز مؤثر.
- ECG دوازده‌لیدی — سندرم کرونری یا آریتمی به‌عنوان محرک.
- سونوگرافی کنار تخت: خطوط B دوطرفه، عملکرد بطن‌ها، IVC.
- محرک را پیدا کن؛ بدون آن، بیمار برمی‌گردد.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- فشار سیستولیک زیر ۹۰ همراه با هیپوپرفیوژن — شوک کاردیوژنیک.
- ناتوانی در گفتن جمله، تنفس متناقض، یا خواب‌آلودگی.
- SpO₂ زیر ۹۰٪ با وجود اکسیژن پرجریان.
- سوفل تازه — عارضهٔ مکانیکی یا اندوکاردیت.
- بالا رفتن ST یا تغییرات دینامیک ECG.
- لاکتات بالا یا کراتینین رو به افزایش.
۱. تشخیص سریع
| ابزار | یافته |
|---|---|
| سونوگرافی ریه | خطوط B منتشر و دوطرفه — سریع‌ترین و حساس‌ترین ابزار کنار تخت |
| اکوی کنار تخت | عملکرد بطن چپ، بیماری دریچه‌ای، IVC متسع |
| ECG | محرک: ایسکمی، آریتمی، بلوک |
| BNP یا NT-proBNP | ارزش بالای رد کردن؛ در چاقی کاذب پایین و در نارسایی کلیه و AF کاذب بالا |
| رادیوگرافی | احتقان، خطوط کرلی، افیوژن — ولی در تا ۲۰٪ موارد در ابتدا طبیعی است |
خطوط B را زودتر از رادیوگرافی می‌بینی
سونوگرافی ریه حساسیت بالاتری از رادیوگرافی دارد و در همان دقیقهٔ اول قابل انجام است. رویکرد به تنگی نفس.
۲. بیمار را در یکی از چهار خانه بگذار
طبقه‌بندی بر پایهٔ احتقان (مرطوب/خشک) و پرفیوژن (گرم/سرد):
| گرم (پرفیوژن قابل قبول) | سرد (هیپوپرفیوژن) | |
|---|---|---|
| مرطوب | شایع‌ترین — وازودیلاتور ± دیورتیک | شوک کاردیوژنیک — اینوتروپ، وازوپرسور، حمایت مکانیکی |
| خشک | پایدار — تنظیم داروی خوراکی | هیپوولمی نسبی — با احتیاط مایع |
«سرد» را با پوست سرد و مرطوب، نبض نخی، اختلاف فشار نبض باریک، گیجی، و لاکتات بالا می‌شناسی — نه فقط با عدد فشار.
۳. SCAPE — ادم ریوی حادِ برق‌آسا
مهم‌ترین مفهوم این صفحه
SCAPE یعنی ادم ریوی حادِ شدیدِ همراه با فشار خون بالا، که طی دقایق تا یکی دو ساعت شکل گرفته است.
این بیمار معمولاً اضافه‌بار حجم کل بدن ندارد. افزایش ناگهانی پس‌بار، مایع را از گردش سیستمیک به داخل ریه جابه‌جا کرده است.
پس درمان، کاهش پس‌بار است، نه بیرون کشیدن آب:
-
نیترات با دوز مؤثر — انتخاب اول، و اغلب با دوزهای بالاتر از آنچه عادت داریم. اثرش طی دقایق است.
-
فشار مثبت (CPAP یا NIV) — پیش‌بار و پس‌بار را هم‌زمان کم می‌کند، کار تنفسی را می‌خواباند و نیاز به لوله‌گذاری را کاهش می‌دهد.
-
دیورتیک — نقش دوم. در بیمار یوولمیک، دوز بالا می‌تواند آسیب کلیه و فعال‌سازی نوروهورمونال بدهد.
در مقابل، بیمار با تشدید تدریجی طی روزها، ادم اندام و افزایش وزن، واقعاً اضافه‌بار حجم دارد و دیورتیک درمان اصلی اوست.
۴. درمان گام‌به‌گام
| گام | اقدام |
|---|---|
| وضعیت | نشستن با پاهای آویزان |
| اکسیژن | هدف ۹۴ تا ۹۸٪؛ در خطر نارسایی تیپ ۲، ۸۸ تا ۹۲٪ |
| فشار مثبت | CPAP انتخاب اول در ادم ریوی کاردیوژنیک؛ NIV در هایپرکاپنی همراه |
| نیترات | زیرزبانی به‌عنوان شروع، سپس انفوزیون تیتره‌شده بر پایهٔ فشار |
| دیورتیک | فوروزماید وریدی؛ در بیمار تحت درمان مزمن، دوز بالاتر لازم است |
| محرک | ایسکمی، آریتمی، عفونت، کم‌خونی، تیروئید، ترک دارو |
| لوله‌گذاری | در خستگی، اختلال هوشیاری، یا شکست NIV |
چهار چیز که نباید بدهی
مورفین — تجویز روتینش با پیامد بدتر همراه بوده و دیگر توصیه نمی‌شود.
بولوس مایع — مگر آنکه مطمئن باشی بیمار «سرد و خشک» است.
بتابلوکر تازه در فاز حاد — بتابلوکری که از قبل می‌خورده معمولاً ادامه می‌یابد، ولی شروع تازه ممنوع است.
نیترات در فشار پایین، در تنگی شدید آئورت، یا در بیماری که طی ۲۴ تا ۴۸ ساعت گذشته مهارکنندهٔ فسفودی‌استراز خورده است.
۵. شوک کاردیوژنیک
وقتی بیمار «سرد و مرطوب» است و فشار پایین با نشانه‌های هیپوپرفیوژن دارد:
- نورآدرنالین برای حفظ فشار پرفیوژن — پیش از اینوتروپ.
- دوبوتامین افزوده، برای برون‌ده پایین. (دوبوتامین تنها می‌تواند فشار را بیندازد.)
- علت را درمان کن — بیشتر موارد ناشی از انفارکتوس است؛ آنژیوگرافی فوری.
- اکو برای رد عوارض مکانیکی: نارسایی حاد میترال، پارگی سپتوم.
- حمایت مکانیکی گردش خون یا ECMO — تماس زودهنگام با مرکز مجهز.
- تصمیم دربارهٔ سطح مراقبت و سقف درمان.
سوفل تازه در این بیمار
سوفل هولوسیستولیک تازه همراه با شوک، تا خلافش ثابت نشده عارضهٔ مکانیکی انفارکتوس است. اکوی فوری و تماس با جراحی قلب — تأخیر، مرگ‌ومیر بسیار بالایی دارد.
۶. محرک‌ها — بدون پیدا کردنشان، بیمار برمی‌گردد
| دسته | نمونه |
|---|---|
| قلبی | سندرم کرونری حاد · آریتمی (به‌ویژه AF) · بیماری دریچه‌ای |
| عفونی | پنومونی · سپسیس · اندوکاردیت |
| دارویی | ترک دارو · NSAID · کورتیکواستروئید · بلوکر کانال کلسیم غیردی‌هیدروپیریدینی |
| متابولیک | کم‌خونی · اختلال تیروئید · نارسایی کلیه |
| رفتاری | مصرف زیاد نمک و مایع · الکل |
| سایر | آمبولی ریه · بحران فشار خون |
۷. پیش از خروج از اورژانس
- تعیین سطح مراقبت: نیاز به NIV یا وازواکتیو یعنی HDU یا ICU.
- وزن روزانه و تراز مایع را دستور بده.
- داروهای پایه را بازبینی کن — چهار پایهٔ درمان نارسایی قلب با کسر جهشی کاهش‌یافته باید در زمان مناسب شروع یا بهینه شوند.
- علت و محرک را در پرونده مستند کن.
- در بیمار شکننده یا با نارسایی پیشرفته، گفت‌وگوی سقف درمان بخشی از مراقبت خوب است.
منابع و گایدلاین‌ها ۴
- 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure — European Society of Cardiology (2021)
- 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for heart failure — European Society of Cardiology (2023)
- Acute heart failure: diagnosis and management (NG187) — NICE (2021)
- Non-invasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary oedema (3CPO trial), NEJM — NEJM (2008)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- ESC 2021 — Acute and Chronic Heart Failure
- Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema (3CPO), NEJM 2008
- Marino's The ICU Book, 4th ed — Acute Heart Failure
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. بیمار با فشار ۲۲۰/۱۲۰، دیسترس تنفسی شدید و کراکل منتشر، که ظرف یک ساعت شروع شده. اولویت درمانی چیست؟
۲. کدام دارو در نارسایی حاد قلب دیگر توصیه نمی‌شود؟
۳. در بیمار با نارسایی حاد قلب که از قبل بیزوپرولول می‌خورد و اکنون جبران‌نشده ولی پرفیوژن قابل قبولی دارد، با بتابلوکر چه می‌کنی؟
۴. در بیمار با نارسایی حاد قلب، سونوگرافی کنار تخت چه چیزی را سریع نشان می‌دهد؟
۵. در بیمار با نارسایی حاد قلب و فشار خون پایین با شواهد هیپوپرفیوژن، رویکرد درست چیست؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.