◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- دید هر چشم را جداگانه بسنج و ثبت کن.
- RAPD را بررسی کن — نشانهٔ بیماری عصب بینایی یا شبکیهٔ وسیع.
- در بالای ۵۰ سال، به آرتریت سلول ژانت فکر کن — ESR و CRP فوری.
- در شک به GCA، کورتیکواستروئید را فوراً شروع کن، پیش از بیوپسی.
- میدان بینایی را با مقابله بسنج — الگو تشخیص را می‌دهد.
- تماس فوری با چشم‌پزشکی در هر کاهش ناگهانی بینایی.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- بیمار بالای ۵۰ سال با سردرد، درد فک هنگام جویدن، یا تندرنس شقیقه.
- کاهش بینایی بدون درد و ناگهانی — CRAO یا انسداد وریدی.
- برق، نقطه‌های شناور تازه، یا پردهٔ سیاه — دکولمان شبکیه.
- کاهش گذرای بینایی (amaurosis fugax) — TIA چشمی.
- درد شدید با قرمزی و مردمک نیمه‌گشاد — گلوکوم حاد.
- کاهش بینایی پس از جراحی یا تزریق داخل چشمی — اندوفتالمیت.
دو تشخیصی که ساعت می‌شمارند
اول این دو را رد کن
۱. آرتریت سلول ژانت (GCA) — در هر بیمار بالای ۵۰ سال. چشم دوم ظرف روزها در خطر است.
۲. انسداد شریان مرکزی شبکیه (CRAO) — معادل چشمی سکتهٔ مغزی.
هر دو برگشت‌ناپذیرند اگر دیر شود.
ارزیابی
پنج کار، در چند دقیقه
۱. دید هر چشم جداگانه — و ثبت
۲. RAPD (relative afferent pupillary defect) — با تست چراغ نوسانی. وجودش نشانهٔ بیماری عصب بینایی یا شبکیهٔ وسیع است
۳. میدان بینایی با مقابله — الگو، محل ضایعه را می‌گوید
۴. معاینهٔ خارجی و مردمک
۵. فوندوسکوپی — در حد ممکن
الگوی میدان بینایی، محل را می‌گوید
| الگو | محل |
|---|---|
| یک چشم، کامل | چشم یا عصب بینایی همان سمت |
| آلتیتودینال (نیمهٔ بالا یا پایین) | عروقی — شاخهٔ شریان شبکیه یا AION |
| همی‌آنوپی هم‌نام (دو چشم، یک سمت) | پشت کیاسما — مغز، نه چشم |
| بی‌تمپورال | کیاسما — تودهٔ هیپوفیز |
| مرکزی (scotoma) | ماکولا یا عصب بینایی |
اگر الگو همی‌آنوپی هم‌نام است، مشکل در مغز است
بیمار فکر می‌کند «یک چشمم نمی‌بیند» — در حالی که نیمهٔ میدان هر دو چشم از بین رفته.
این یک سکتهٔ مغزی است، نه یک مشکل چشمی. سکتهٔ حاد مغزی.
تفکیک بر پایهٔ درد
بدون درد
| تشخیص | ویژگی |
|---|---|
| CRAO | کاهش شدید و ناگهانی (ثانیه‌ها) · RAPD · cherry-red spot · شبکیهٔ رنگ‌پریده |
| CRVO | کاهش تدریجی‌تر · «blood and thunder» — خونریزی گسترده، وریدهای متسع |
| AION | نقص آلتیتودینال · ادم دیسک · GCA را رد کن |
| دکولمان شبکیه | flashes، floaters تازه، پردهٔ سیاه |
| خونریزی ویتره | floaters ناگهانی و فراوان · اغلب در دیابتی · فوندوس دیده نمی‌شود |
| سکتهٔ اکسیپیتال | همی‌آنوپی هم‌نام · مردمک و فوندوس طبیعی |
با درد
| تشخیص | ویژگی |
|---|---|
| گلوکوم حاد | درد بسیار شدید، سردرد، تهوع و استفراغ · چشم قرمز · مردمک نیمه‌گشاد |
| نوریت اپتیک | درد با حرکت چشم · جوان‌تر · RAPD · دیسکروماتوپسی · به MS فکر کن |
| اندوفتالمیت | پس از جراحی یا تزریق · هیپوپیون · درد شدید |
| کراتیت و یووئیت شدید | قرمزی و ciliary flush |
| GCA | سردرد، تندرنس شقیقه، درد فک |
آرتریت سلول ژانت
یک اورژانس دارویی، نه تشخیصی
در هر بیمار بالای ۵۰ سال با کاهش بینایی — به‌ویژه گذرا یا آلتیتودینال — این تشخیص را فعالانه بگرد.
بدون درمان، چشم دوم ظرف روزها در خطر است.
علائمی که باید فعالانه بپرسی
- سردرد تازه، معمولاً شقیقه‌ای
- درد فک هنگام جویدن (jaw claudication) — اختصاصی‌ترین علامت
- تندرنس پوست سر — «وقتی موهایتان را شانه می‌زنید درد می‌گیرد؟»
- کاهش گذرای بینایی (amaurosis fugax)
- علائم polymyalgia rheumatica — درد و سفتی صبحگاهی شانه و لگن
- تب، کاهش وزن، خستگی
- در معاینه: شریان تمپورال سفت، برجسته، و بدون نبض
آزمایش: ESR و CRP — معمولاً به‌شدت بالا. اما طبیعی بودنشان، تشخیص را کاملاً رد نمی‌کند اگر بالین قوی باشد.
درمان، فوراً — پیش از بیوپسی
کورتیکواستروئید با دوز بالا، همین حالا.
- با درگیری بینایی: دوز بالاتر، و اغلب متیل‌پردنیزولون وریدی
- بدون درگیری بینایی: پردنیزولون خوراکی دوز بالا
بیوپسی شریان تمپورال تا حدود دو هفته پس از شروع استروئید همچنان می‌تواند مثبت باشد — پس انتظار برای بیوپسی، توجیهی ندارد.
تماس فوری با چشم‌پزشکی و روماتولوژی.
و از ابتدا: محافظت معده، محافظت استخوان، و پایش قند.
انسداد شریان مرکزی شبکیه
یک سکتهٔ مغزی است که در چشم رخ داده
کاهش بسیار ناگهانی، شدید و بدون درد دید یک چشم.
RAPD · شبکیهٔ کم‌رنگ و ادماتو با cherry-red spot در ماکولا.
دو مسیر، هم‌زمان
۱. مسیر چشمی — تماس فوری با چشم‌پزشکی. مداخلات (ماساژ چشم، کاهش فشار داخل چشم، پاراسنتز اتاق قدامی) شواهد ضعیفی دارند و پنجرهٔ زمانی بسیار کوتاه است — ولی تماس فوری لازم است.
۲. مسیر سکته — CRAO یک رویداد ترومبوآمبولیک است:
- GCA را رد کن (ESR، CRP، علائم)
- ارزیابی فوری مسیر TIA/سکته: تصویربرداری کاروتید، ECG و پایش ریتم برای فیبریلاسیون دهلیزی، اکو، قند، چربی، فشار
- درمان پیشگیرانهٔ ثانویه شروع شود
amaurosis fugax = TIA چشمی
کاهش گذرای بینایی یک چشم («پرده‌ای که پایین آمد و بالا رفت») — حتی اگر الان کاملاً طبیعی باشد.
این یک هشدار است: بیمار در خطر سکتهٔ کامل و کوری دائمی است.
همان مسیر فوری TIA را طی کن — و GCA را رد کن.
دکولمان شبکیه
سه‌گانهٔ کلاسیک
۱. flashes — برق زدن، به‌ویژه در تاریکی
۲. floaters تازه و فراوان — «بارانی از نقطه‌های سیاه»
۳. پردهٔ تیره که از یک سمت میدان بینایی پیش می‌رود
فوریت به ماکولا بستگی دارد
macula-on (دید مرکزی هنوز حفظ است) → جراحی فوری تا دید مرکزی نجات یابد
macula-off (دید مرکزی رفته) → همچنان جراحی، ولی فوریت کمتر و پیش‌آگهی بدتر
پس بپرس: دید مرکزی چطور است؟ و این را در تماس با چشم‌پزشک صریح بگو.
عوامل خطر: نزدیک‌بینی بالا · جراحی کاتاراکت قبلی · تروما · سابقهٔ دکولمان در چشم دیگر · سن بالا
علل دیگر که فراموش می‌شوند
کاهش بینایی که منشأ چشمی ندارد
- سکتهٔ اکسیپیتال — همی‌آنوپی هم‌نام، مردمک و فوندوس طبیعی
- آپوپلکسی هیپوفیز — سردرد شدید ناگهانی، نقص بی‌تمپورال، فلج اعصاب چشمی
- افزایش فشار داخل جمجمه — پاپیل‌ادم، کاهش گذرای بینایی با تغییر وضعیت (افزایش فشار داخل جمجمه)
- میگرن با aura — اسکوتومای درخشان گذرا، معمولاً دوطرفه، همراه یا پیش از سردرد
- مسمومیت با متانول — کاهش بینایی دوطرفه، «میدان برفی» (الکل‌های سمی)
- کاهش بینایی عملکردی — تشخیص انحصاری، پس از رد همهٔ علل
ارجاع و انتقال
در تماس با چشم‌پزشک، این‌ها را بگو
- دید دقیق هر چشم (و دید پایه، اگر می‌دانی)
- زمان دقیق شروع
- با درد یا بدون درد
- RAPD دارد یا نه
- الگوی میدان بینایی
- سن و عوامل خطر — و اینکه GCA را در نظر گرفته‌ای یا نه
- آیا استروئید شروع شده (در شک به GCA)
و یک قاعدهٔ ساده
هر کاهش ناگهانی بینایی، تا خلاف آن ثابت نشود، اورژانس است — و تماس با چشم‌پزشکی، نه ارجاع سرپایی.
مرتبط: چشم قرمز حاد · گلوکوم حاد زاویه‌بسته
منابع و گایدلاین‌ها ۳
- The Royal College of Ophthalmologists — Retinal artery occlusion and GCA guidance — Royal College of Ophthalmologists (2024)
- BSR guideline for the diagnosis and treatment of giant cell arteritis — British Society for Rheumatology (2020)
- Stroke and transient ischaemic attack in over 16s (NG128) — NICE (2022)
برای مطالعهٔ بیشتر ۲
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. بیمار ۷۴ ساله با کاهش ناگهانی بینایی یک چشم، سردرد شقیقه و درد فک هنگام جویدن. اقدام فوری؟
۲. «claudication فک» (jaw claudication) چه اهمیتی دارد؟
۳. در انسداد شریان مرکزی شبکیه (CRAO)، یافتهٔ کلاسیک فوندوسکوپی چیست؟
۴. تفاوت کلیدی بین انسداد شریانی و وریدی شبکیه در تابلو چیست؟
۵. بیمار با برق زدن (flashes)، نقطه‌های شناور تازه و «پردهٔ سیاه» در میدان بینایی. تشخیص؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.