◉ ۳۰ ثانیهٔ اول — همین حالا
- علت را جست‌وجو کن — ARDS همیشه ثانویه به چیزی است.
- ادم ریوی کاردیوژنیک را رد کن: اکو، BNP، شرح حال.
- اکسیژن و در صورت نیاز HFNO؛ در هیپوکسی مقاوم، لوله‌گذاری را عقب نینداز.
- اگر لوله‌گذاری شد: حجم جاری ۶ میلی‌لیتر بر کیلوگرم وزن ایده‌آل از همان نفس اول.
- وزن ایده‌آل را از قد حساب کن، نه وزن واقعی.
- مراقبت ویژه را زود درگیر کن.
★ نشانه‌های خطر — اگر هست، سطح مراقبت را بالا ببر
- نسبت PaO₂ به FiO₂ کمتر از ۱۰۰ — ARDS شدید.
- فشار پلاتو بالای ۳۰ یا فشار محرک بالای ۱۵.
- هیپوکسی مقاوم به PEEP و FiO₂ بالا.
- افت ناگهانی اشباع یا فشار — به پنوموتوراکس فکر کن.
- نارسایی چند ارگان همراه.
تعریف — چهار جزء
| جزء | شرح |
|---|---|
| زمان | شروع یا بدتر شدن ظرف یک هفته از یک محرک شناخته‌شده |
| تصویربرداری | کدورت دوطرفه در رادیوگرافی یا CT — یا خطوط B و کنسولیداسیون دوطرفه در سونوگرافی — که با افیوژن، کلاپس یا ندول توضیح داده نشود |
| منشأ | نارسایی تنفسی به‌طور کامل با نارسایی قلب یا اضافه‌بار مایع توضیح داده نشود |
| اکسیژناسیون | نسبت PaO₂/FiO₂ ≤ ۳۰۰ یا SpO₂/FiO₂ ≤ ۳۱۵ |
| شدت | نسبت PaO₂/FiO₂ (با PEEP ≥ ۵) |
|---|---|
| خفیف | ۲۰۰ تا ۳۰۰ |
| متوسط | ۱۰۰ تا ۲۰۰ |
| شدید | کمتر از ۱۰۰ |
نسبت را سریع حساب کن
PaO₂ بر حسب میلی‌متر جیوه تقسیم بر FiO₂ به‌صورت کسر اعشاری. بیمار با PaO₂ برابر ۸۰ روی FiO₂ ۰٫۸ → نسبت ۱۰۰ → ARDS شدید.
تعریف جهانی ۲۰۲۴ — چه چیزی را عوض کرد
تعریف برلین، ARDS را عملاً به بیمار لوله‌گذاری‌شده و به گاز خون شریانی گره زده بود. تعریف جهانی ۲۰۲۴ این دو محدودیت را برداشت:
۱. ARDS بدون لوله‌گذاری. بیمار تحت HFNO با جریان بیش از ۳۰ لیتر در دقیقه — یا NIV/CPAP با PEEP حداقل ۵ — هم می‌تواند ARDS داشته باشد.
۲. SpO₂/FiO₂ به‌جای PaO₂/FiO₂. آستانه ۳۱۵ است، و فقط وقتی معتبر است که SpO₂ کمتر یا مساوی ۹۷ درصد باشد (بالاتر از آن، منحنی اشباع صاف می‌شود و نسبت بی‌معنا).
۳. سونوگرافی به‌عنوان روش تصویربرداری پذیرفته شد.
۴. در شرایط کم‌منبع، نیازی به PEEP، جریان مشخص اکسیژن یا دستگاه خاص نیست.
چرا این برای ما مهم است
بند چهارم، تعریف را در محیط‌هایی قابل استفاده می‌کند که گاز خون شریانی، ونتیلاتور یا CT همیشه در دسترس نیست.
با پالس‌اکسیمتر و سونوگرافی کنار تخت، می‌توان ARDS را تشخیص داد و درمان محافظ ریه را شروع کرد — بدون انتظار برای امکاناتی که شاید نیایند.
اگر گاز خون بر حسب کیلوپاسکال است، ابتدا در ۷٫۵ ضرب کن.
علت را پیدا کن — ARDS همیشه ثانویه است
| مستقیم (ریوی) | غیرمستقیم (خارج‌ریوی) |
|---|---|
| پنومونی | سپسیس — شایع‌ترین علت |
| آسپیراسیون | تروما و شوک |
| کونتوزیون ریوی | پانکراتیت حاد |
| استنشاق گاز سمی یا دود | انتقال خون ماسیو (TRALI) |
| غرق‌شدگی | سوختگی گسترده |
| آمبولی چربی | واکنش دارویی |
بدون درمان علت، تهویه فقط وقت می‌خرد
ARDS یک سندرم است، نه یک بیماری. کنترل کانون عفونت، تخلیهٔ آبسه، قطع داروی مسبب و کنترل خونریزی، همان‌قدر درمان‌اند که تنظیمات ونتیلاتور.
تفکیک از ادم ریوی کاردیوژنیک
| کاردیوژنیک | ARDS | |
|---|---|---|
| شرح حال | بیماری قلبی، ارتوپنه، افزایش وزن | محرک التهابی (عفونت، تروما، پانکراتیت) |
| اکو | عملکرد بد بطن چپ، فشار پرشدگی بالا | معمولاً عملکرد حفظ‌شده |
| BNP | بالا | معمولاً پایین‌تر |
| توزیع ارتشاح | مرکزی، پروانه‌ای، با افیوژن | محیطی‌تر، ناهمگن |
| پاسخ به دیورتیک | خوب | محدود |
و توجه: هر دو می‌توانند هم‌زمان باشند. نارسایی حاد قلب.
سه مداخله‌ای که واقعاً مرگ‌ومیر را کم می‌کنند
۱. تهویهٔ محافظ ریه
| پارامتر | هدف |
|---|---|
| حجم جاری | ۶ میلی‌لیتر بر کیلوگرم وزن ایده‌آل (در صورت نیاز تا ۴ کم کن) |
| فشار پلاتو | کمتر از ۳۰ سانتی‌متر آب |
| فشار محرک (پلاتو منهای PEEP) | کمتر از ۱۵ |
| PEEP | بر پایهٔ جدول PEEP/FiO₂؛ در ARDS متوسط تا شدید معمولاً بالاتر |
| هدف اشباع | ۸۸ تا ۹۵٪ — دنبال عدد کامل نباش |
| pH | هایپرکاپنی مجاز تا pH حدود ۷٫۲ قابل قبول است |
وزن ایده‌آل، نه وزن واقعی
اندازهٔ ریه با قد متناسب است. در بیمار چاق، محاسبه بر پایهٔ وزن واقعی می‌تواند حجم جاری را دو برابر کند و دقیقاً همان آسیبی را بزند که می‌خواستیم از آن پرهیز کنیم.
قد بیمار را اندازه بگیر یا بپرس — حدس نزن.
۲. وضعیت دمر
در ARDS شدید (نسبت کمتر از ۱۵۰)، جلسات طولانی وضعیت دمر — معمولاً بیش از ۱۶ ساعت در شبانه‌روز — کاهش چشمگیر مرگ‌ومیر نشان داده است.
نیازمند تیم آموزش‌دیده، آرام‌سازی کافی، و توجه به محافظت از چشم، لوله، کاتترها و نقاط فشار.
۳. درمان علت
بالا توضیح داده شد — و اغلب مهم‌ترین قطعه است.
مدیریت مایع و داروها
- راهبرد محافظه‌کارانهٔ مایع پس از پایدار شدن همودینامیک: روزهای بدون ونتیلاتور را بیشتر می‌کند.
- شل‌کنندهٔ عضلانی در ۴۸ ساعت اول ARDS شدید: شواهد متناقض؛ تصمیم موردی با مراقبت ویژه.
- کورتیکواستروئید: در موارد منتخب و بسته به علت زمینه‌ای — تصمیم تخصصی، نه روتین.
- اکسید نیتریک استنشاقی: اکسیژن‌رسانی را موقتاً بهتر می‌کند ولی بقا را تغییر نمی‌دهد؛ فقط به‌عنوان نجات.
- ECMO وریدی-وریدی: در هیپوکسی مقاوم با وجود همهٔ اقدامات بالا. تماس زودهنگام با مرکز ECMO — نه در دقیقهٔ آخر.
پیش از لوله‌گذاری
در نارسایی هیپوکسمیک غیرکاردیوژنیک:
- HFNO اغلب انتخاب بهتری از NIV است.
- NIV ممکن است لوله‌گذاری را فقط به تعویق بیندازد؛ بازهٔ ارزیابی را کوتاه بگیر.
- لوله‌گذاری را دیر نکن. بیمار خسته و اسیدوتیک، لوله‌گذاری به‌مراتب خطرناک‌تری دارد؛ RSI در بیمار بدحال.
وقتی بیمار ناگهان بد می‌شود
چهارچوب DOPES
Displacement — جابه‌جایی لوله · Obstruction — انسداد با ترشحات · Pneumothorax — به‌ویژه در PEEP بالا · Equipment — نقص دستگاه · Stacking — هایپرانفلاسیون دینامیک.
بیمار را از ونتیلاتور جدا کن، با آمبوبگ تهویه کن، و این پنج را سریع مرور کن.
منابع و گایدلاین‌ها ۴
- Ventilation with Lower Tidal Volumes for Acute Lung Injury and ARDS (ARMA/ARDSNet), NEJM — NEJM (2000)
- Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome (PROSEVA), NEJM — NEJM (2013)
- A New Global Definition of Acute Respiratory Distress Syndrome — ESICM / ATS / SCCM — Global Definition Task Force (2024)
- ESICM guidelines on acute respiratory distress syndrome — Intensive Care Medicine (2023)
برای مطالعهٔ بیشتر ۳
- ESICM Guidelines on ARDS (2023)
- Ventilation with Lower Tidal Volumes (ARDSNet), NEJM 2000
- Prone Positioning in Severe ARDS (PROSEVA), NEJM 2013
آزمون کوتاه
یک گزینه را انتخاب کن؛ پاسخ و توضیح بلافاصله نمایش داده می‌شود.
۱. حجم جاری در تهویهٔ محافظ ریه بر پایهٔ چه چیزی محاسبه می‌شود؟
۲. در ARDS شدید با نسبت PaO₂/FiO₂ کمتر از ۱۵۰، کدام مداخله مرگ‌ومیر را کم می‌کند؟
۳. در بیمار با هیپوکسی حاد و ارتشاح دوطرفه، چه چیزی باید رد شود تا تشخیص ARDS گذاشته شود؟
۴. در ARDS، هدف فشار پلاتو و driving pressure چیست؟
۵. در مدیریت مایعات بیمار ARDS پس از تثبیت همودینامیک، راهبرد درست چیست؟
سلب مسئولیت
این مطالب صرفاً برای آموزش کادر درمان تهیه شده و جایگزین قضاوت بالینی، پروتکل بیمارستان محل خدمت شما یا مشورت با متخصص نیست. پیش از اجرای هر دوز یا مداخله، آن را با منبع رسمی و پروتکل مرکز خود تطبیق دهید.